(format surat usulan)

(KOP SURAT)

Tempat....., tanggal....
Nomor : ........................................
Lampiran : ........................................
Sifat : ........................................
Hal : Permohonan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dalam
Jabatan Fungsional Analis Hukum
melalui Penyesuaian/Inpassing

Kepada Yth.
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Jalan H. R. Rasuna Said, Kavling 6 - 7, Kuningan,
Jakarta Selatan

Menindaklanjuti Peraturan ......... tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam

Jabatan Fungsional Analis Hukum Melalui Penyesuaian/Inpassing, bersama ini dengan
hormat kami sampaikan permohonan pengangkatan PNS dalam Jabatan Fungsional Analis
Hukum melalui Penyesuaian/Inpassing sebagai berikut:

Nama
Pangkat Unit
Lengkap TMT Pendi- Ketera-
No NIP /Gol. Jabatan Kerja/
dan Pangkat dikan ngan
Ruang Instansi
Gelar
1. ........... ......... ........... ............ ............. ........... ........... ...........
2. ........... ......... ........... ............ ............. ........... ........... ...........
3. ........... ......... ........... ............ ............. ........... ........... ...........

Selanjutnya sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi

sebagai berikut:
1. Salinan ijazah yang dilegalisir;
2. Salinan keputusan pengangkatan sebagai CPNS;
3. Salinan keputusan pengangkatan sebagai PNS;
4. Salinan keputusan pangkat terakhir yang telah dilegalisir;
5. Salinan keputusan jabatan terakhir yang telah dilegalisir;
6. Surat keterangan telah dan dan/atau sedang menjalankan tugas di bidang jabatan
fungsional analis hukum paling singkat 2 (dua tahun);
7. Salinan Sasaran Kinerja Pegawai dan penilaian prestasi kerja pegawai selama 2 (dua)
tahun terakhir yang telah dilegalisir;
8. Keterangan sehat dari dokter pemerintah atau rumah sakit pemerintah; dan
9. Surat pernyataan tertulis bersedia diangkat dalam jabatan fungsional analis hukum dan
ditempatkan di seluruh wilayah republik Indonesia.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

(Pimpinan Unit Kerja)*

(ttd & stempel dinas)

(Nama)
NIP ..........................................

Tembusan :
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
2. Kepala Badan Pembinaan Hukum Nasional Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
3. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
4. PNS yang bersangkutan

* Sekretaris unit utama/pimti pratama pada kanwil

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DAN/ATAU SEDANG MENJALANI

HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Anak Agung Gede Ngurah Putra, Bc.IP.,SH.

2. NIP : 196807221993031001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
4. Jabatan : Kepala Lapas Terbuka Kelas IIB Lombok Tengah
5. Unit Kerja : Lapas Terbuka Kelas IIB Lombok Tengah
6. Instansi : Kanwil Kementerian Hukum dan HAM NTB

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Muh. Taufiq Hidayat, S.H.

2. NIP : 198910192010121003
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
4. Jabatan : Penelaah Status Warga Binaan Pemasyarakatan
5. Unit Kerja : Lapas Terbuka Kelas IIB Lombok Tengah
6. Instansi : Kanwil Kementerian Hukum dan HAM NTB

Tidak sedang dalam proses pemeriksaan dan/atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang / berat.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Batukliang, 20 Maret 2024

Kepala,

Anak Agung Gede Ngurah Putra, Bc.IP.,SH.

NIP 196807221993031001
 SURAT PERNYATAAN
TELAH DAN/ATAU SEDANG MENJALANKAN TUGAS
DI BIDANG ANALISIS DAN EVALUASI HUKUM
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Anak Agung Gede Ngurah Putra, Bc.IP.,SH.

NIP : 196807221993031001
Pangkat/gol : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Lapas Terbuka Kelas IIB Lombok Tengah
Unit Kerja : Lapas Terbuka Kelas IIB Lombok Tengah
Instansi : Kanwil Kementerian Hukum dan HAM NTB

Menyatakan bahwa
Nama : Muh. Taufiq Hidayat, S.H.
NIP : 198910192010121003
Pangkat/gol : Penata Muda (III/a)
Unit Kerja : Lapas Terbuka Kelas IIB Lombok Tengah
Jabatan : Penelaah Status Warga Binaan Pemasyarakatan
Unit Kerja : Lapas Terbuka Kelas IIB Lombok Tengah
Instansi : Kanwi Kementerian Hukum dan HAM NTB

Telah dan/atau sedang menjalankan tugas di Bidang jabatan fungsional Analis Hukum selama
paling kurang 2 (dua) tahun sebagai berikut:

Uraian Tugas di bidang Jabatan fungsional

NO. Jabatan Tahun
Analis Hukum
1 Penelaah Status a. Menelaah (tgl-bln-thn sampai
Warga Binaan dengan tgl- bln- thn)
Pemasyarakatan

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batukliang, 20 Maret 2024
Kepala,

Anak Agung Gede Ngurah Putra, Bc.IP.,SH.

NIP 196807221993031001
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIANGKAT DALAM JABATAN ANALIS HUKUM DAN

DITEMPATKAN DI MANA SAJA SESUAI FORMASI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Muh. Taufiq Hidayat, S.H.

NIP :198910192010121003

Pangkat/gol : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Penelaah Status Warga Binaan Pemasyarakatan

Unit kerja : Lapas Terbuka Kelas IIB Lombok Tengah

Instansi : Kanwil Kementerian Hukum dan HAM NTB

Menyatakan bahwa bersedia diangkat dalam jabatan fungsional analis hukum dan bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia sesuai dengan kebutuhan (formasi) yang tersedia.

Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan diatas, dan tidak melaksanakan tugas
sebagai pejabat fungsional analis hukum maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan ditandatangani di atas
materai untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Batukliang, 20 Maret 2024

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Kalapas Terbuka Lombok Tengah

A.A. Gede Ngurah Putra, Bc.IP.,S.H. Muh. Taufiq Hidayat, S.H.

NIP 196807221993031001 NIP 198910192010121003