PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 1 Kawasan Bukit Pelangi
Telp. (0549) 25050, Fax. (0549) 25170
SANGATTA

Nomor : 800/ /BKPP-MUT/XI/2019 Sangatta, 20 November 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Usulan Mengikuti Uji Kompetensi Yth. Kepala Perpustakaan Nasional RI
Jl. Salemba Raya No. 28A
Penyesuaian/Inpassing dalam
Jakarta Pusat 10410
Jabatan Fungsional Jenjang Ahli di –
Pertama/Muda/Madya Jakarta
…(nama jabatan fungsional)…

Mendasarkan pada :
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 42
Tahun 2018 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Fungsional melalui
Penyesuaian/Inpassing.
2. Peraturan dari Instansi Pembina Terkait tentang Tata Cara Penyesuaian/Inpassing
Jabatan Fungsional ………………
Dengan ini kami usulkan nama tersebut di bawah ini :
Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Unit Kerja : …………………………………
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kutai Timur

Untuk mengikuti Uji Kompetensi dalam jabatan fungsional ……………. melalui

penyesuaian/inpassing.
Adapun kelengkapan syarat administrasi dilampirkan hal-hal sebagai berikut :
a. Fotokopi surat keputusan pengangkatan CPNS;
b. Fotokopi surat keputusan pengangkatan CPNS menjadi PNS;
c. Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
d. Fotokopi surat keputusan kenaikan pangkat terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
e. Surat pernyataan dari atasan langsung yang menyatakan bahwa yang bersangkutan telah
dan/atau masih menjalankan tugas dibidang terkait paling sedikit 2 (dua) tahun;
f. Fotokopi penilaian prestasi kerja paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir
yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; dan
g. Surat pernyataan bersedia diangkat dalam Jabatan Fungsional …………………, tidak
merangkap jabatan fungsional lainnya.
h. Surat Keterangan tidak sedang dijatuhi hukuman.
Demikian usulan Penyesuaian/Inpassing ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan
dalam penerbitan rekomendasi, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

SEKRETARIS DAERAH

Drs. H. IRAWANSYAH, M.Si

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19620505 198902 1 005

Tembusan kepada Yth :

1. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
(KOP OPD)
Jalan Graha Expo, Kawasan Pusat Perkantoran Bukit Pelangi
Telp. (0549) 2029275, Fax. (0549) 2029275
SANGATTA

Nomor : ……………………………
Lampiran :-
Perihal : Permohonan menjadi Pejabat
Fungsional Ahli Pertama/Muda/Madya
…(nama jabatan fungsional)…

Berdasarkan :

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 42

Tahun 2018 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Fungsional melalui
Penyesuaian/Inpassing.
2. Peraturan dari Instansi Pembina Terkait tentang Tata Cara Penyesuaian/Inpassing
Jabatan Fungsional ………………

Sehubungan dengan hal tersebut di atas dengan hormat saya :

Nama : …………………………………
Tempat/ tanggal lahir : …………………………………
NIP : …………………………………
Pangkat : …………………………………
TMT : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Instansi Tempat Kerja : …………………………………
Unit Kerja : Pemerintah Kabupaten Kutai Timur

Mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati berkenan menyetujui untuk diusulkan sebagai
Pejabat Fungsional jenjang Ahli Pertama/Ahli Muda/Ahli Madya …(nama jabatan
fungsional)… kepada kementerian (instansi Pembina)…………... dengan memenuhi
persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam kedua peraturan tersebut di atas.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenan Bapak Bupati diucapkan
terima kasih.

Mengetahui Pemohon
Kepala,

(Nama Kepala OPD) (Nama Pemohon)

NIP. ……........................... NIP. ……………………………

Tembusan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Kutai Timur