KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

Bangkalan, .................... 20....

Nomor : ……………(no surat fakultas/unit)

Lampiran : ..........................
Perihal : Pengajuan Proses Pengadaan

Kepada Yth.
PPK
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan anggaran ............ dengan ini kami sampaikan
rician kebutuhan Fakultas ........................... :
No Uraian Vol Perkiraan Harga
Satuan
1 Lihat lampiran jika rincian 1 unit Rp. ....................
banyak :.................................................
........
Untuk dapatnya dipertimbangkan menunjuk PT/CV.........dengan
alamat .................agar dapat ditunjuk sebagai penyedia.
Demikian disampaikan dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
Dekan/Wadek/Ka.Bag

...........................................
NIP. ....................................

Tembusan :
1. ....................;
2. ...........................;
3. Arsip.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

Bangkalan, .................... 2020

Nomor : 01/UN46……/PL.02.02/RUP……./2020
Lampiran : ..........................
Perihal : Perintah Pengadaan Barang/Jasa Paket Banner Seminar dan Publikasi
Penelitian Prodi Sastra Inggris, Psikologi

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah FISIB
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan pengadaan barang/jasa di

lingkungan FISIB Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini disampaikan untuk
melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa pada kegiatan sebagaimana
terlampir. Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan :
1. Daftar Barang yang akan diadakan;
2. Spesifikasi Teknis(jika ada);
3. Gambar (jika ada);

Dalam pelaksanaan proses Pengadaan Barang/Jasa agar senantiasa berpedoman

pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

diharapkan agar Pejabat Pengadaan Barang/Jasa segera melakukan persiapan

dan pelaksanaan pengadaan dengan memperhatikan batasan waktu yang
tersedia.

Demikian disampaikan dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Amrin Razali
NIP. 198109252006041001

Tembusan :
1. Ka.TU FISIB;
2. Ka.Subag Keuangan FISIB;
3. Arsip.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

Surat Pemesanan
02/UN46……/PL.02.02/RUP……./2020

Kepada Yth
Toko/Warung/Kios ……….
Di Tempat

Dengan ini kami ingin melakukan pemesanan barang/jasa lainnya dengan rincian sebagai
berikut :

Nama barang/Jasa lainnya Volume Satuan

Barang/Jasa lainnya tersebut akan langsung kami bayar ditempat (jika bisa)/ pembayaran
akan ditransfer/dibayarkan setelah barang/jasa lainnya selesai dan akan kami bawa
sendiri/dikirim ke FISIB UTM pada tanggal …..2020

Bangkalan, …… ……. 2020

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
FISIB UTM

Achmad Budianto
NIP. 199008162014041001
CONTOH NOTA / BUKTI PEMBELIAN/PEMBAYARAN
(bubuhkan kode RUP)
…………………………………………
Tuan………………………………………..
……………………
Nota No……………….

Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah

Jika toko sudah ada format tersendiri maka

gunakan format toko dan ttd bisa dibagian
belakangnya

Jumlah Rp.

Yang Belanja, Hormat Kami,

Pejabat Pengadaan/Orang yang belanja

Nama,TTD, dan Cap Toko

(…………………………) (………………………..)

Menerima dan menyetujui,

Pejabat Pembuat Komitmen
FISIB UTM

Amrin Razali
NIP.198109252006041001
 CONTOH KWITANSI
LIHAT PMK 190 TAHUN 2012
(JANGAN LUPA bubuhkan kode RUP)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)

Nomor : 03/UN46……/PL.02.02/RUP……./2020

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh , yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama/NIP : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Alamat : Jl. Raya Telang PO BOX 2 Kamal, Bangkalan - Madura 69162

Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian atas pekerjaan

…………………………………….. sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan
oleh ……………………………………………………... Hasil pemeriksaan dinyatakan
bahwa pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik serta sesuai dengan Surat
Pesanan nomor 02/UN46……/PL.02.02/RUP……./2020 tanggal ……………2020.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan (BAHP) ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat
Komitmen

……………………………
.
NIP :
………………………
 Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan (BAHP)
Nomor : ………………………………
Tanggal : ……………………..

DAFTAR PEKERJAAN
Pembelian Catridge Printer ULP
Hasil
No Nama Barang/Pekerjaan Spesifikasi Jumlah
Pemeriksaan
1

Pejabat Pembuat
Komitmen

……………………………
.
NIP :
………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 04/UN46……/PL.02.02/RUP……./2020

Pada hari ini ….. tanggal …… bulan …… tahun Dua Ribu Dua Puluh , yang bertanda tangan
di bawah ini:

I. Nama/NIP : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Alamat : Jl. Raya Telang PO BOX 2 Kamal, Bangkalan - Madura 69162

II. Nama : ……………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NPWP : ……………………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan serah terima pekerjaan, dimana PIHAK
KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA
menerima dari PIHAK KEDUA berupa pekerjaan-pekerjaan yang tercantum dalam Surat
Pesanan nomor ………………………………………………………. tanggal 02 Maret
2020.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………………….. ………………………………..
Direktur NIP : ………………………………..
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 05/UN46……/PL.02.02/RUP……./2020

Pada hari ini ……. tanggal ……….. bulan …… tahun Dua Ribu Dua Puluh , yang bertanda
tangan di bawah ini:

I. Nama/NIP : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Alamat : Jl. Raya Telang PO BOX 2 Kamal, Bangkalan - Madura 69162

II. Nama : ……………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NPWP : ……………………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan dari PIHAK KEDUA berdasarkan

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ………………………………………. tanggal
…. ……. 2019, dan PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK
PERTAMA sebesar Rp 00.000.000 (……………………………………..) .

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………………….. ………………………………..
Direktur NIP : ………………………………..
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

Nomor : …../UN46……/PL.02.02/RUP……./2020 Bangkalan, ……………2020

Lampiran : isikan jumlah lampiran
Perihal : Penyerahan Pekerjaan Paket Banner Seminar dan Publikasi Penelitian
Prodi Sastra Inggris, Psikologi

Kepada

Yth. KPA UTM

di –
Tempat

Berdasarkan Bukti Pembelian/Pembayaran/Nota/Kwitansi Nomor :

……….. tanggal ………..2019 perihal Pengadaan …….(nama paket), dengan
ini kami serahkan Barang/Jasa tersebut (jika nota/kwitansi lebih dari satu
maka sebutkan semuanya).

Sebagai kelengkapan Administrasi Penyerahan, berikut terlampir :

1. Tanda Bukti kontrak (bukti pembelian/bukti pembayaran/nota/kuitansi,).

2. Kelengkapan sesuai bidang pengadaan,

Selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan administrasi hasil

pengadaan oleh Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan FISIB UTM.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

PPK FISIB UTM

Amrin Razali
NIP. 198109252006041001
Tembusan :
- UPPBJ UTM
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Jl. Raya Telang, PO BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

Nomor : …………………………………….. Bangkalan, ……………2020

Lampiran : isikan jumlah lampiran
Perihal : Permintaan Pemeriksaan
Hasil Pengadaan Barang/Jasa

Kepada

Yth. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

FISIB UTM

di –
Tempat

Berdasarkan Bukti Pembelian/Pembayaran/Nota/Kwitansi Nomor :

……….. tanggal ………..2020 (sebutkan semua nota/kwitansi jika lebih dari
satu) perihal Pengadaan Paket Banner Seminar dan Publikasi Penelitian
Prodi Sastra Inggris, Psikologi, dengan ini dimintakan pemeriksaan
kelengkapan administrasi.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir :

1. Tanda Bukti kontrak (bukti pembelian/bukti pembayaran/nota/kuitansi,).

2. Kelengkapan sesuai bidang pengadaan,

Selanjutnya hasil pemeriksaan administrasi tersebut dapat dituangkan

dalam bentuk Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pengadaan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

KPA UTM

Muh. Syarif,
NIP 196311302001121001
Tembusan :
- UPPBJ UTM
- PPK UTM