(KOP SURAT BADAN USAHA)

Manado, (tgl-bulan-tahun)
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penghapusan/Pencabutan/Penggantian*) Tenaga Kerja Konstruksi

Kepada Yth.
Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di-
Jakarta

Dengan Hormat,
Bersama surat ini, kami mohon kiranya dapat dilakukan penghapusan/pencabutan/penggantian*)
Tenaga Kerja Konstruksi atas nama:
Nama :
KTP :
NPWP :
Alamat :
Nomor Register :
Jabatan : PJBU/PJT/PJK/PJSK/Tenaga Ahli Tetap*)
*)coret salah satu

Karena yang bersangkutan tidak pernah bekerja dan tidak menjabat sebagai PJBU / PJT / PJK / PJSK /
Tenaga Ahli Tetap pada perusahaan PT/CV. …………………………………

Untuk selanjutnya dapat dicatatkan pada perusahaan …………. dan dalam sistem database pencatatan
di LPJK.

Terlampir kami sampaikan kelengkapan dokumen pendukung atas penghapusan/ pencabutan/

penggantian Tenaga Kerja Konstruksi tersebut:
1. Surat pernyataan PJT/PJK/PJSK/Tenaga Ahli Tetap*)
2. Surat pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan perikatan kerja
3. Copy KTP
4. Copy NPWP
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Manado, (tgl-bulan-tahun)
PT/CV……………..

(Nama Direktur)
Direktur

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Ketua DPP Asosiasi ……………………………………….
2. Ketua DPD Asosiasi ………………………………………
3. Arsip.
*)coret yang tidak perlu
 Manado, (tgl-bulan-tahun)
Nomor : 001/TCP-ST/XI/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penghapusan/Pencabutan/Penggantian*) Tenaga Kerja Konstruksi

Kepada Yth.
Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di-
Jakarta
Dengan Hormat,
Bersama surat ini, kami mohon kiranya dapat dilakukan penghapusan/pencabutan/penggantian*) Tenaga Kerja
Konstruksi atas nama:
Nama :
KTP :
NPWP :
Alamat :
Nomor Register :
Jabatan : PJBU/PJT/PJK/PJSK/Tenaga Ahli Tetap*)
*)coret salah satu

Karena kami sudah :

 tidak bekerja lagi pada perusahaan PT/CV. ……………………………………….
 tidak menjabat sebagai PJT/PJK/PJSK/Tenaga Ahli Tetap*) pada perusahaan PT/CV …………………..
 tidak pernah bekerja pada perusahaan PT/CV. …………………………………………………………..
(berikan tanda √ pada kotak untuk pilihan yang sesuai)

Terlampir kami sampaikan dokumen pendukung atas permohonan penghapusan/ pencabutan/

penggantian Tenaga Kerja Konstruksi ini:
1. copy KTP
2. copy NPWP
3. copy ijazah
4. copy SKK
5. Foto Selfie memegang SKK.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih

Manado, (tgl-bulan-tahun)

Materai 10.000

(-----------------------------------)
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
1 Ketua DPP Asosiasi ……………..
2. Ketua DPD Asosiasi ………………
3. Direktur Perusahaan PT/CV…………………………….
*)coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja

Yang bertanda di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Alamat :

Jabatan Dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Teknik

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai negeri sipil dan benar
bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Teknik pada badan usaha :

Nama : PT/CV……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manado, (tgl-bulan-tahun)
Mengetahui,
PT/CV…………………………. Yang Menyatakan
Direktur/Penanggung Jawab Badan Usaha PJT

MATERAI
Rp. 10.000,-

(…………………..) (…………………………)

 Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Teknik/Penanggung Jawab Klasifikasi/Tenaga Ahli Tetap
Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur /Penanggung Jawab Badan Usaha