- PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi Kode Pos 34512
Telp (0724) 21007, 21329, 21443 Fax. (0724) 22706 Website : www.lampung utara.go.id

Kotabumi, 1 Desmnber 2022

Kepada Yth,
Nomor 800/ Jybz/111/39-LU/2022 Sdr. 1. Kepala Perxigkat Daerab
Lampiran 2. Camat / Luruh
Perihal Usu1 Pemberian Tanda Kehormatan Se-Kabupaten Lampung Utara
Satyalancana Karva Satva Tahun 2023 di-
Tempa
I. Dasar :
1. Undang-Undmig Nomor 20 Tahun 2009 tentmg Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda
Kehomiatan;
2. Undang-Undang Noaior 5 Tabun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara¡
3. Peiaturan Pemerintali Nomor 1 Tahun 2010 tentang Dewan Gelar, Tanda Jasa,
danTanda Kehormatan;
4. Peraturan Pemerintah Noeior 35 Tahun 2010 tentang Pelaksana Undang-Undang
Nomor 20 Tahun 2009 tentang Gelar, Tanda Jasa dan Tanda Kehormatan;
5. Surat Edar8n Menteri Dalam Negeri Nomor 861.1/3476/SI, tanggal 20 Juni 2022
tentang Prosedur Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.
Atas dasar tersebut di atas dengan int disampaikan:
Bahwa bagi Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintali Kabupaten Lampung
Utera yang memenuhi persyaratan untuk mendapatkan Tanda Kehomiatan
Satyalancana Karya Satya X (sepuluh) Tahun, XX (dua puluh) Tahun, dan XXX
(tiga puluh) Tahun, menyampaikan usulan ke Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM) Kab. Lampiing Utara Cq. Bidang
Penilaian Kin‹nja Aparatur den Penghargaan paling lambat tanggal 26 Desember
2022 dengan melatnpirkan :
a. Daftar Riwayat Hidup;
b. Fotocopy SK CPNS dilegalisir;
c. Fotocopy SK PNS dilegalisir;
d. £otocopy SK Pangkat terakhir dilegalisir;
e. Fotocopy SK Jabatan dilegalisir;
f. Surat Pemyataan Tidak Peniah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang /
Berat dan Kepala Satker;
g. Persyaratan tersebut dibuat 1 (satu) raiigkap dan dijilid serta dalam
bentuk PDF dengan ukuran dibawah 1 (satu) MB menggunakan Flashdisk
dengan mencantumkan nomor telepon/handphone yang dapat dihubungi.
m. Demikian untuk dilaksanakan dan terimakasih.

. OK
”a
1125 198603 1 005

Teiubusan disampaihanKepadaYtli.:
1. Bupati Lampung Utara (sebagai laporan);
 FORMAT DAFTAR RWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

Nama lengkap "”"""""““"""“"""""”

1.
2.
3.
N
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••

4.
Pendidikan terakhir
5
6. Pangkat Got. Ruang terakhir (TMTj
! 7. SK CPNS (TMT)

Jabatan terakhir (TMT)

Jenis kelamin

Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki (Nomor dan tanggal Keppres)

i 9.

! 10. Konversi NIP Baru dari BKN

Dalam masa bekerjs secara terus-menerus selama ..........

Hukuman Disip!in
1 11.(Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman s.d. selesai)
12.CLTN (Nomor dan TMT CLTN s.d. selesai)

DitetaPkan di ...........................
Tanggal ....................................
\tepa\a OPD Hormat SaYa

NAMA................ NAMA...............
PANGKAT............ Pangkat..............
NIP. .................... NIP. ...................
 KOP OPD

SURA' PERYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/ BERAT

Nsma
Nip
Pangkat / Gol

DxgenUümmymWumrungguNaysbAwzP waNogo/Wpü

Nama

Nip

Pxngka/Gol

Unit K‹nja

Datum 1 (salu) tahun terakhir tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat
Demikian Surat Pereyataan int eaya buat deaga sesunggohnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hart temyata isi Surat Pemyataan ini tidak benar yang nıengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menmıggung kerugian torsebut.

Tnepd
KEPALAOPD

NAMA ..... ................