MUTASI KEANGGOTAAN ANTARA

KABUPATEN ATAU PROVINSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

561/DPD.PPNI/Ref/K.S/XII/2017 00 1/2

Tanggal Terbit : 13 Desember 2017

Petunjuk Teknis

Pengertian Perpindahan keanggotaan dari satu kabupaten/ provinsi ke

kabupaten/ provinsi lain
Tujuan Mengatur mekanisme perpindahan antara anggota PPNI di
wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
Kebijakan Pedoman SIM-K PPNI tahun 2012, Bidang Organisasi
Teknis 1. Anggota menemui pengurus DPK setempat.
Pelaksanaan 2. Anggota mengisi formulir pernyataan mutasi/ pindah.
3. Pengurus DPK memastikan anggota telah melunasi iuran
tahunan keanggotaan dan kewajiban lainnya.
4. Ketua DPK menandatangani persetujuan mutasi dalam
formulir pengajuan mutasi dan menerbitkan Surat
Keterangan Lunas Iuran tahunan Anggota.
5. Anggota menemui Pengurus DPD untuk mendapatkan Surat
Rekomendasi Mutasi Keanggotaan dari DPD dengan
membawa Surat Keterangan DPK dan berkas lainnya
(fotokopi KTP, KTA, STR, SIPP/SIKP, pernyataan mutasi).
6. DPD memverifikasi permohonan mutasi keanggotaan dan
bersama pemohon melakukan mutasi online lewat sim-K
PPNI).
7. DPD menerbitkan Surat Rekomendasi Mutasi Keanggotaan
ke DPD/ Komisariat yang dituju.
8. Bila memungkinkan, Pengurus DPD PPNI Kutai
Kartanegara menghubungi Pengurus DPD yang dituju untuk
pemberitahuan mutasi keanggotaan.
 MUTASI KEANGGOTAAN ANTARA
KABUPATEN ATAU PROVINSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

561/DPD.PPNI/Ref/K.S/XII/2017 00 2/2

Tanggal Terbit : 13 Desember 2017

Petunjuk Teknis

Teknis 9. Anggota menemui Pengurus DPD yang dituju.

Pelaksanaan 10. DPD memberikan laporan secara lisan dan tertulis kepada
Pengurus DPW PPNI Kalimantan Timur tentang selesainya
proses mutasi keanggotaan di DPD.

Bagian Terkait Divisi Organisasi dan Kaderisasi

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Alamat : Kantor NECC, Jl. Wolter Monginsidi RT.IX No.12 Timbau Tenggarong
Email : dpdppni.kabkukar@gmail.com Telp : 082350431234/ 082153473272

SURAT PERNYATAAN MUTASI/PINDAH KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Keanggotaan PPNI :
Komisariat :
Alamat Rumah/ Tlp :
Kantor / Tlp dan fax :

Dengan ini pernyataan mutasi/pindah sebagai anggota PPNI dari wilayah DPD PPNI
Kab. Kutai Kartanegara ke wilayah DPD PPNI ...........................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tenggarong, ...................................

Menyetujui
Ketua DPK PPNI Pemohon,
.........................................

( ...............................................) ( ............................................... )
NIRA : .............................. NIRA : ..........................

Mengetahui,
Ketua DPD PPNI Kabupaten
Kutai Kartanegara

(Abdullah Ramli, SST., M.Adm.Kes)

NIRA : 64030012684
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
...............................................
Alamat : ....................................................................................
Email : .................................................. Telp : .............................................

SURAT KETERANGAN
TELAH MELUNASI IURAN PPNI

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pengurus

Dewan Pengurus Komisariat PPNI ...........................................................

Menyatakan bahwa:
Nama lengkap (termasuk gelar) :
NIRA PPNI :
Nomor handphone :
Alamat Email aktif :

Telah melunasi iuran PPNI sejak terdaftar sampai dengan Desember

tahun …............. Proses mutasi online akan dilakukan oleh pemohon/ melalui DPD
PPNI Kutai Kartanegara.

Demikian surat pernyataan ini disampaikan dan dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…............................., ................................

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
....................................................................

Sekretaris, Bendahara,

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIRA. NIRA.

Disetujui,
Ketua DPK PPNI Komisariat
................................................

(.................................................)
NIRA : .............................