DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Sekretariat : Jl. A.M. Idris RT.5 Desa Loa Lepu. Kecamatan Tenggarong Seberang
Email : dpdppni.kabkukar@gmail.com Website : ppnikukar.blogspot.com Telp : 082130275800

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI AD-ART PPNI DAN PERATURAN ORGANISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
TTL :
Pendidikan Terakhir :
Tempat Bekerja :
Nomor Handphone :
Alamat Email Aktif :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk Patuh dan Taat Menjalankan Anggaran Dasar-
Anggaran Rumah Tangga (AD-ART) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
dan Seluruh Peraturan Organisasi Yang dikeluarkan PPNI dari semua Level
Kepengurusan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………………….,……………………….

Menyetujui Pemohon
Dewan Pengurus Komisariat
….………………………………………………

Materai
10.000

(.…………………………………) (.…………………………….)

DPD PPNI Kab. Kutai Kartanegara

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Sekretariat : Jl. A.M. Idris RT.5 Desa Loa Lepu. Kecamatan Tenggarong Seberang
Email : dpdppni.kabkukar@gmail.com Website : ppnikukar.blogspot.com Telp : 082130275800

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA AKTIF DALAM KEGIATAN ORGANISASI PPNI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
TTL :
Pendidikan Terakhir :
Tempat Bekerja :
Nomor Handphone :
Alamat Email Aktif :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk Aktif dalam semua Kegiatan yang
diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………………….,……………………….

Menyetujui Pemohon
Dewan Pengurus Komisariat
….………………………………………………

Materai
10.000

(.…………………………………) (.…………………………….)

DPD PPNI Kab. Kutai Kartanegara

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Sekretariat : Jl. A.M. Idris RT.5 Desa Loa Lepu. Kecamatan Tenggarong Seberang
Email : dpdppni.kabkukar@gmail.com Website : ppnikukar.blogspot.com Telp : 082130275800

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA PATUH KODE ETIK PERAWAT INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
TTL :
Pendidikan Terakhir :
Tempat Bekerja :
Nomor Handphone :
Alamat Email Aktif :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk Patuh Menjalankan Kode Etik Perawat
Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………………….,……………………….

Menyetujui Pemohon
Dewan Pengurus Komisariat
….………………………………………………

Materai
10.000

(.…………………………………) (.…………………………….)

DPD PPNI Kab. Kutai Kartanegara