LEMBAGA PELATIHAN KERJA DAN BAHASA JEPANG

YORISOI CAREGIVER INDONESIA

SK Kemenkumham No : AHU-0207626.AH.01.11.TAHUN
2021 NIB : 2911210013423
Alamat : Margorejo RT.43 RW.04, Puro, Karangmalang, Sragen, Jawa Tengah, Kodepos 57222
Telp : 0895705205010, 085713222568 Email : yorisoicaregiverindonesia@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM TOKUTEI GINOU
CAREGIVER INDONESIA KE JEPANG

Saya, sebagai Pihak Pertama, bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya menyatakan setuju dengan perjanjian berikut :

Pasal 1 (Tujuan)
Pihak Pertama (Peserta) akan mengikuti “Program 10 Juta Rupiah” yang disediakan Pihak
Kedua (Yorisoi Caregiver Indonesia).

Pasal 2 (Tanggung Jawab dan Kewajiban)

Pihak Kedua bertanggung jawab untuk menyediakan sarana dan prasarana untuk Program ini kepada
Pihak Pertama, dan Pihak Pertama berkewajiban untuk mengikuti Program ini sampai akhir dan
menaati peraturan yang berlaku di sekolah Yorisoi Caregiver Indonesia.
Pihak Pertama bersedia memberikan dokumen pribadi ( Akta Lahir*Asli, KTP(*Foto copy) Ijasah SD-
jenjang terakhir *asli) sebagai jaminan bahwa sungguh-sungguh mengikuti pelatihan di Yorisoi
Caregiver Indonesia. Dokumen tersebut dikumpulkan paling lambat satu minggu setelah kelas baru
dimulai.

Pasal 3 (Biaya)
Biaya yang dibebankan ke pihak pertama senilai Rp. 10.000.000,- (dengan catatan biaya pengurusan
paspor dicover oleh pihak kedua maksimal Rp.1.000.000,-), dengan tahapan pembayaran sebagai
berikut :
Tahap I : Dp IDR 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) saat hari pertama pembelajaran
Tahap II : IDR 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah) dalam waktu 3 bulan pembelajaran
Tahap III : IDR 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah) setelah ttd kontrak kerja
Tahap IV : IDR 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah) setelah COE terbit

Pasal 4 (Pembatalan)
Jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, seperti bencana alam atau hal-hal yang diluar kuasa Pihak
Pertama, Pihak Pertama tidak akan dikenakan pertanggung jawaban.

Pasal 5 (Masalah Pelanggaran)

Beberapa kondisi yang melanggar kontrak dan menyebabkan kontrak dibatalkan :
1. Jika Pihak Pertama membatalkan kontrak di tengah aplikasi setelah melamar program ini. (Tahap
Belajar).
2. Setelah mengikuti program, Pihak Pertama menerima pekerjaan dari pihak lain selain Pihak
Kedua atau menolak keputusan kerja (内定) dari Pihak Kedua.
3. Setelah mengikuti program, Pihak Pertama memutuskan untuk batal berangkat ke Jepang
4. Jika Pihak Pertama berhenti bekerja sebelum 3 tahun di perusahaan yang ditawarkan Pihak
Kedua.
 LEMBAGA PELATIHAN KERJA DAN BAHASA JEPANG
YORISOI CAREGIVER INDONESIA
SK Kemenkumham No : AHU-0207626.AH.01.11.TAHUN
2021 NIB : 2911210013423
Alamat : Margorejo RT.43 RW.04, Puro, Karangmalang, Sragen, Jawa Tengah, Kodepos 57222
Telp : 0895705205010, 085713222568 Email : yorisoicaregiverindonesia@gmail.com

Pasal 6 (Penalti)
Jika Pihak Pertama melanggar kondisi yang disebutkan pada Pasal 5 biaya pembelajaran wajib
dikembalikan ke Pihak Kedua yang harus dilunasi dalam 30 hari sejak ditemukan pelanggaran.

a) Pelanggaran kondisi 1 wajib mengembalikan biaya pelatihan Bahasa Jepang per bulannya setara
1.000.000 rupiah. (kondisional).
b) Pelanggaran kondisi 2-3 wajib membayar ganti rugi sejumlah 25.000.000 rupiah.
c) Pelanggaran kondisi 4 wajib membayar ganti rugi sejumlah 35.000.000 rupiah.

Pasal 7 (Pengembalian Dokumen)

a) Dokumen asli yang dikumpulkan akan dikembalikan apabila sudah menyelesaikan kontrak kerja
selama 3 tahun.
b) Apabila pihak pertama membatalkan kontrak ditengah aplikasi setelah mengikuti program ini,
dokumen akan dikembalikan setelah melakukan pembayaran ganti rugi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………………2023
Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang tua/Istri/Suami
Materai
10.000

(…………………..……………………) (…………………..……………………)

Mengetahui,
Kepala Desa………………………..

(…………………..……………………)
 LEMBAGA PELATIHAN KERJA DAN BAHASA JEPANG
YORISOI CAREGIVER INDONESIA
SK Kemenkumham No : AHU-0207626.AH.01.11.TAHUN
2021 NIB : 2911210013423
Alamat : Margorejo RT.43 RW.04, Puro, Karangmalang, Sragen, Jawa Tengah, Kodepos 57222
Telp : 0895705205010, 085713222568 Email : yorisoicaregiverindonesia@gmail.com

SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tentangga …….. Rukun Warga ………. Kelurahan ……………………………………..

Kabupaten /Kota………………………, Provinsi............................, Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……..……………………………………………………………………………………

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang berdomisili
sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan telah menunjukkan
sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti
Mengikuti Program Tokutei Ginou Caregiver Indonesia Ke Jepang yang dilaksanakan di LPK Yorisoi
Caregiver Indonesia.

Demikian Rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian, maka
kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan

………………………………………………………………….2023
Ketua Rukun Warga …… Ketua Rukun Tetangga …..

…………………..………………… …………………..………………… …
…

Mengetahui :
Kepala Desa………………………..

……………………………………..
 LEMBAGA PELATIHAN KERJA DAN BAHASA JEPANG
YORISOI CAREGIVER INDONESIA
SK Kemenkumham No : AHU-0207626.AH.01.11.TAHUN
2021 NIB : 2911210013423
Alamat : Margorejo RT.43 RW.04, Puro, Karangmalang, Sragen, Jawa Tengah, Kodepos 57222
Telp : 0895705205010, 085713222568 Email : yorisoicaregiverindonesia@gmail.com

SURAT IJIN ORANG TUA / WALI / ISTRI /

SUAMI MENGIKUTI PROGRAM TOKUTEI
GINOU CAREGIVER INDONESIA KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……..……………………………………………………………………………………

Selaku orang tua/wali/istri/suami :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……..……………………………………………………………………………………

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan member ijin kepada anak/istri/suami kami tersebut di
atas untuk mengikuti Program Tokutei Ginou Caregiver Indonesia Ke Jepang dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti
Program Tokutei Ginou Caregiver Indonesia Ke Jepang sejak awal sampai dengan akhir program selesai

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………………………….2022

Tanda tangan orang

tua/wali/istri/suami.

……………………………………..