SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................

Selaku orang tua dari :

Nama
Nomor Induk Siswa
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Sekolah
Kelas/Program Keahlian
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: .............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ......................................................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti Praktek Kerja Lapangan (PKL) dan akan memberikan dukungan sepenuhnya baik fasilitas
maupun akomodasi. Kami akan bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti
Praktek Kerja Lapangan (PKL) sejak awal sampai dengan selesai selama 3 (tiga) bulan.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kadipaten, ………………………… 2019

Orang Tua/ Wali Peserta PKL

…………………………………………………. …………………………………………………….

Mengetahui,
Kepala SMKN 1 Kadipaten

H. M. ROCHENDI,S.Pd.,M.Pd.I
Pembina Tk.1
NIP: 19610706 198803 1 008