4

percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA

BORANG 2C
[Seksyen 2C]
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (PEREMPUAN)

1. NUR-IMAN BINTI MOHAMMED ROSDI

Nama: ……………………………………………………………………………………………....
2. No. Kad Pengenalan / Pasport: 910711085366
……………………...……Warganegara: …………..…….....
MALAYSIA
11 - 07 - 1991
Tarikh Lahir: ………………………................................... Bangsa: ……………………..........
MELAYU
4
Anak yang ke: ............................ 11 - 08 - 1983
Tarikh Nikah Ibu bapa: ..................................................
NO. 39, JALAN JEJARUM 2, BUKIT SENTOSA, 48300 RAWANG, SELANGOR
Alamat (Rumah): …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
IJAZAH SARJANA MUDA KEJUTERAAN ELEKTRONIK TELEKOMUNIKASI
Kelulusan Akademik: ………...…………………………………………………………………...
PENGAJAR
Pekerjaan: ....……………………………………………...... 2948.85
Pendapatan: …………………….
BO3-A-11, LEVEL 11, BOUTIQUE OFFICE 3 MENARA 31, NO.3 JALAN BANGSAR,
Alamat (Pejabat): ……………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………..
KL ECO CITY, 59200 KUALA LUMPUR
60360211784 60322012290 60173421269
No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)………………………..
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ……………… No. Kad Perakuan Islam: ………………..

3. ABDULLAH BIN SALLEHUDDIN

Saya bersetuju dan memohon berkahwin dengan: ..……………………………………….....
900211145319
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...…………………………Warganegara: MALAYSIA
……………………
11 - 02 - 1990
Tarikh Lahir: ………………………................................... Bangsa: …………………………..
MELAYU
NO. 3, PT 3424, JALAN DENGKIL, KG REVOLUSI HIJAU, 43800 DENGKIL,
Alamat (Rumah): …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
SEPANG, SELANGOR

B. A. ISLAMIC THEOLOGY
Kelulusan Akademik: …………………………………………………………………………......
Pekerjaan: …………………………………………….….. Pendapatan: ……………………...
Alamat (Pejabat): ……………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………..
No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)......……………………
+601111166149
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ..………………… No. Kad Perakuan Islam: ……………
4. Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada

01 JAMADILAWAL 1441 tempat .................................................................................

Hijrah ………………….….…di
Masihi 28 - 12 - 2019 ( alamat )
DEWAN BADMINTON,BUKIT BERUNTUNG GOLF & COUNTRY CLUB, LOT 1994,BANDAR BUKIT BERUNTUNG, RAWANG, SELANGOR
………………………………………………………………………………………………………..
MASJID AS-SALAM BUKIT SENTOSA Daerah: ..…………………………
Kariah Masjid: ...……………………………………………. HULU SELANGOR
Negeri: ...…………………………………………...............
SELANGOR Negara: ..………………………...
MALAYSIA

5. Saya ialah seorang * anak dara / thaiyib / janda / balu dan tidak dalam `iddah sesiapa.
6. Surat Keterangan Cerai / Mati no.: -...………………………… adalah dilampirkan.
7. Saya bersetuju penama di bawah adalah sebagai wali perkahwinan saya:
MOHAMMED ROSDI BIN HASSAN
Nama: ...…………………………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan / Pasport: ……………………………
630117107773 17 - 01 - 1963
Tarikh Lahir: ....………....………
Alamat Tempat Tinggal: NO. 39, JALAN JEJARUM 2, BUKIT SENTOSA, 48300 RAWANG,
.………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
SELANGOR
BAPA
Hubungan wali dengan pemohon: ……………………………………………………………....

8. Saksi-saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

MOHAMMED ILYAS-HUSSEIN BIN MOHAMMED ROSDI

i. Nama: ……………………………….............................................................................……
890120085393
No. Kad Pengenalan / Pasport: ……………................................................................……
NO. 41, JALAN JEJARUM 2, BUKIT SENTOSA, 48300 RAWANG, SELANGOR
Alamat Rumah: …………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
Alamat Pejabat: …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
+60176365735
No. Telefon: (R) ………………………….(P) ……………………...(H/P)……………………..

MOHAMMAD UZAIR-HAMZAH BIN MOHAMMED ROSDI

ii.Nama: ………………………...............................................................................………......
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...…………...............................................................……..
941116085515
NO. 39, JALAN JEJARUM 2, BUKIT SENTOSA, 48300 RAWANG, SELANGOR
Alamat Rumah: ………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………
Alamat Pejabat: ………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………
+60172834490
No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)..……………………..
 PENGAKUAN PEMOHON, WALI DAN SAKSI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di
bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 “Jika
seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen
ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah
melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit
atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu“

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Wali

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………

Masihi Tandatangan Saksi Kedua

ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. ………………………………………………………

Masihi Tandatangan Penolong Pendaftar dan
Cop Rasmi
ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR

Permohonan ini * diluluskan / tidak diluluskan.

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. .………………………………………………

Masihi Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar
dan Cop Rasmi

Peringatan:
- Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh
akad nikah dijalankan.
- Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap tanpa ditangani terlebih dahulu. T/tangan hendaklah dilakukan
dihadapan Pen. Pendaftar Nikah Kawasan/Pendaftar.

* potong yang tidak berkenaan.