No.

Pendaftaran Wasiat

BORANG WASIAT
Will Form JPP004/D1 (S4/2008)

Sila gunakan HURUF BESAR dan lengkapkan borang dengan DAKWAT HITAM. / Please write in
CAPITAL LETTERS and complete the form in BLACK INK.
Sila baca ‘Panduan dan Arahan bagi Borang Wasiat JPP004/D1
Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu. / Please enclose attachment if necessary.
Sila tanda jika berkenaan. / Please tick where applicable. (S4/2008)’ yang disertakan sebelum mengisi borang ini. / Please read
the enclosed ’Guideline and Instruction for Will Form JPP004/D1
(S4/2008)’.
PILIHAN BAHASA BAGI DOKUMEN WASIAT / LANGUAGE FOR WILL DOCUMENT:

Bahasa Melayu/Malay Language Bahasa Inggeris/English Language

1.0 JENIS PERMOHONAN / Type of Application

Permohonan Baru / New Application Pindaan / Amendment Penyimpanan / Custodianship

2.0 KETERANGAN MENGENAI PEWASIAT / Particulars of Testator

Nama Penuh / Full Name (Seperti dalam Kad Pengenalan / As per NRIC)

Nama lain / Alias

No KP Baru / New NRIC No KP Lama /Tentera/Polis / Old NRIC / Army / Police

Jantina / Sex Umur / Age

Lelaki / Male Perempuan / Female Tarikh Lahir / Date of Birth / /
Alamat Tetap / Permanent Address

Poskod / Postcode Bandar/Negeri / Town/State

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode Bandar/Negeri / Town/State

No Tel. Rumah / House Tel. No. No Tel. Pejabat / Office Tel. No. No Tel. Bimbit / Mobile Phone No.

Emel / E-mail

Taraf Perkahwinan / Marital Status

Bercadang untuk Berkahwin
Berkahwin / Married Bujang / Single Duda / Widow Balu / Widower Janda / Divorced
/ Intend to Marry

Warganegara / Citizenship No. Pasport / Passport No.

Malaysia / Malaysian Lain-lain / Others (Sila nyatakan / Please specify)

Agama / Religion
Islam / Muslim Buddha / Buddhist Kristian / Christian Hindu / Hindu

Lain-lain / Others (Sila nyatakan / Please specify)

Bangsa / Race
Melayu / Malay Cina / Chinese India / Indian Lain-lain / Others (Sila nyatakan / Please specify)

m.s 1/5
Pekerjaan / Occupation

Nama dan Alamat Majikan atau Bekerja Sendiri / Name and Address of Employer or Self Employed

Poskod / Postcode Bandar/Negeri / Town/State

No Tel. Pejabat / Office Tel. No. No Faks / Fax No.

Nama orang untuk dihubungi bagi mengesahkan kematian / Name of person to be contacted for death confirmation

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode Bandar/Negeri / Town/State

No Tel. Rumah / House Tel. No. No Tel. Pejabat / Office Tel. No. No Tel. Bimbit / Mobile Phone No.

Hubungan dengan Pewasiat / Relationship with Testator

3.0 KETERANGAN MENGENAI PENJAGA / Particulars of Guardian

Nama Penjaga / Name of
Guardian
Nama Benefisiari / Name of
Beneficiary (s)
Hubungan dengan Pewasiat / No. K.P / NRIC No.
Relationship with Testator
Alamat / Address

No. Tel. / Tel. No. No. Faks / Fax No.

Emel / E-mail

4.0 KETERANGAN MENGENAI PENJAGA GANTIAN / Particulars of Substitute Guardian

Nama Penjaga / Name of
Guardian
Nama Benefisiari / Name of
Beneficiary (s)
Hubungan dengan Pewasiat / No. K.P / NRIC No.
Relationship with Testator
Alamat / Address

No. Tel. / Tel. No. No. Faks / Fax No.

Emel / E-mail

5.0 KETERANGAN MENGENAI WARIS CACAT (jika ada) / Particulars of Disable Beneficiary (s) (if any)

Hubungan dengan Pewasiat/

Bil/No. Nama/Name No. K.P/NRIC Jenis Kecacatan / Type of Disablement Relationship with Testator

m.s 2/5
6.0 KETERANGAN MENGENAI HARTA PEWASIAT DAN MAKLUMAT PENERIMA / Particulars of Assets And Recipient(s)

6.1 HARTA TAK ALIH / Immoveable Assets

Bil. / Keterangan Harta Tak Alih / Bahagian Hakmilik Pewasiat / Maklumat Penerima / Particulars of Recipient(s)
No. Particulars of Immoveable Assets Testator’s Title Share Nama / Name No. KP / No. Sijil Kelahiran / NRIC / Hubungan dengan Pewasiat / Bahagian / Share
Birth Certificate No. Relationship with Testator

m.s 3/5
6.2 HARTA ALIH / Moveable Assets

Bil. / Keterangan Harta Alih / Bahagian Pewasiat / Maklumat Penerima / Particulars of Recipient(s)
No. Particulars of Moveable Assets Testator’s Share Nama / Name No. KP / No. Sijil Kelahiran / NRIC / Hubungan dengan Pewasiat / Bahagian / Share
Birth Certificate No. Relationship with Testator

m.s 4/5
7.0 LAIN-LAIN ARAHAN PEWASIAT / Other Instruction(s) of Testator

8.0 PENGESAHAN PEWASIAT / Affirmation by Testator

Saya / I _________________________________________________ bersetuju melantik Amanah Raya Berhad sebagai Wasi dan Pemegang Amanah
bagi Wasiat saya. / hereby agree to appoint Amanah Raya Berhad as the Executor and Trustee for my Will.

……………………………………..............
Tandatangan Pewasiat / Testator’s Signature
Tarikh / Date :

9.0 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / For Office Use Only

Penyimpanan wasiat di Amanah Raya Berhad / Custody of will at Amanah Raya Berhad

Ya / Yes Tidak / No

Sila nyatakan tempoh penyimpanan / Please indicate period of custody

Sepanjang Hayat / _______ Tahun /Years

Tahunan / Yearly
Lifetime (Sila nyatakan / Please specify)

( 344986 - V )

Tingkat 15, Wisma AmanahRaya, No. 2, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur.
Tel : 03 - 2055 7388 Fax : 03 - 2031 4545 CARELine : 03 - 2072 9999 m.s 5/5
Laman Web: www.amanahraya.com.my Emel: crmd@arb.com.my