Tarikh………………………………………… Tandatangan………………………………………………..
4 Alamat
5 Poskod 6 Bandar
7 Negeri Kegunaan Pejabat
8 Kelas Kegunaan 8 a
9 Nama Syarikat Insurans 9 a
10 Nombor Polisi
11 Tarikh Mula Berkuatkuasa 12 Tarikh Luput
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
13 Nama Syarikat Insurans 13 a
Lain (Jika ada)
14 Nombor Polisi
15 Tarikh Mula Berkuatkuasa 16 Tarikh Luput
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
17 Nama Pihak Menuntut
(Jika ada tuntutan Hakmilik)
18 No Siri Tuntutan
PENGAKUAN PEMILIK BARU :
a Saya pemilik baru kenderaan motor ini, mengaku menerima milikan kenderaan motor ini secara:-
(sila tanda √ di ruangan berkenaan sahaja)
Perintah Mahkamah Pentadbiran Pusaka
Pengambilan Semula Milikan Keputusan Pengarah (Seksyen 11 (3) (b)
(Akta Sewa Beli, 1967) Akta Pengangkutan Jalan 1987)
Lain-lain; (nyatakan)…………………………
b Saya memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor ini
Tarikh………………………………………… Tandatangan………………………………………………..
Kegunaan Pejabat
PERHATIAN :-
(i) Gunakan SATU borang untuk Satu Jenis permohonan sahaja.
(ii) Tulis dengan terang dan jelas. Sila gunakan HURUF BESAR.
(iii) Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan.
(v) Sila kemukakan perintah Mahkamah atau surat kuasa mentadbir pusaka atau suratan pengambilan semula milikan di bawah
Akta Sewa Beli 1967 atau surat keputusan Pengarah di bawah Seksyen 11 (3) (b) Akta Pengangkutan Jalan 1987 atau dokumen lain yang
berkaitan