NO.

SIRI :

DAFTAR KETUA ISI RUMAH (KIR) DAN PROFIL KELUARGA TERMISKIN

SKIM PEMBANGUNAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (SPKR)

A.

MAKLUMAT ASAS KETUA ISI RUMAH ( KIR )

1.

Nama KIR:

2.

No. K/P Baru KIR :

3.

No. K/P Lama KIR:

Surat Beranak (Sijil Kelahiran)

4.

Warna K/P Lama KIR :

5.

Alamat KIR :

6.

Poskod

7.

Negeri

8.

Daerah

9.

Parlimen

: _____________________________________________________

A,

B - Biru

H, Q

M - Merah

10 . DUN

: _____________________________________________________

11 . Mukim

: _____________________________________________________

12 . Kampung :
13 . Kampung JKKK

BAHAGIAN PEMBASMIAN KEMISKINAN

KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR
& WILAYAH

Mukasurat 1

B.

PROFIL KETUA ISI RUMAH ( KIR )

1 . Pernah didaftarkan dalam Daftar Keluarga Termiskin

1.

Daftar 1991
H

2 . Daftar 1993
H

1.

Lelaki

3. Daftar 1995/96

4.

Tidak Pernah

2 . Tarikh Lahir :
3 . Jantina :

2 . Perempuan

4 . Bilangan Anak :
5 . Bilangan Tanggungan :
(Perhatian: Soalan no. 6 dan 7 tidak perlu diisi, terus ke soalan no. 8 dan berikutnya )
6 . Jumlah Pendapatan Purata Bulanan Keluarga ( KIR + AIR ) :
7 . Pendapatan Bulanan Perkapita Keluarga :
8 . Pendapatan Bulanan KIR :

RM

RM

RM

Nyatakan : RM

9 . Sumber - sumber Pendapatan KIR :

1.

Kerja Tetap

2.

Kerja Sampingan

3.

Sumbangan Anak

4.

Sewaan / Pajakan

5.

Dividen Saham

6.

Lain - lain ( Nyatakan : )

Mukasurat 2

10 . Taraf Kelulusan :
0.
1.
2.
3.
4.
5.

15 . Pekerjaan :
Sampingan

Buta Huruf
Sek. Rendah / Setaraf
Menengah rendah / Setaraf
Menengah Tinggi / Setaraf
Diploma
Ijazah

11 .Taraf Perkahwinan :
1.
2.
3.
4.
5.

Belum Berkahwin
Berkahwin
Duda
Janda
Balu

12 .Keturunan :
01 .Melayu
02 .Cina
03 .India
04 .Bidayuh
05 .Melanau
06 .Iban
07 .Kadazan
08. Murut
09. Bajau
10. Orang Sungai
11. Kedayan
12. Bisaya

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Ilanun
Sulu
Suluk
Tidong
Brunei
Banjar
Dusun
Rungus
Sino-Native
Idahan
Orang Asli
Lain-lain
( Nyatakan : ...)

13 .Agama :
I.
K.
B.
H.
C.
A.
T.
L.

Islam
Kristian
Buddha
Hindu
Confucius
Agama Suku Kaum
Tiada Agama
Lain-lain
( Nyatakan : )

0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian
Peserta Rancangan Tanah
Pekerjaan Tidak tetap
Penjaja
lain-lain
( nyatakan : ..)

16 . Kemahiran
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen/Batu Bata
Ketukangan Kayu/Besi
Kraftangan
Berniaga
Lain-lain
( Nyatakan : )

17 . Taraf :
Kesihatan
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tiada ( Penyakit )
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit jantung
Kencing Manis
Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Pekerjaan Utama :
18 . Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian
Peserta Rancangan Tanah
Pekerjaan Tidak tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tiada Cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
kurang Pendengaran
Tidak Bergerak Bebas
Cacat Akal/Sakit Jiwa
Lain-lain
( Nyatakan : )

Mukasurat 3

19 .Bahan Binaan :
Rumah
1.
2.
3.
4.

23 . Sumber Bekalan Air :

1.
2.
3.
4.

Paip
Paip Awam
Telaga
Bekalan Air masyarakat
( Graviti dan Takungan )
5 . Sungai
6 . Lain-lain
( Nyatakan : )

Bahan Tempatan (Buluh, Nipah dan Lain-lain)

Papan
Separuh Batu dan Separuh kayu
Batu Sepenuhnya

20 .Jenis Pemilikan Rumah :

dan Tapak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rumah dan Tanah Milik sendiri

Rumah Sendiri, Tanah Adat
Rumah Sendiri, Tanah Rizab Kampung
Rumah sendiri, Tanah Kerajaan Negeri
Rumah Sendiri, Tanah Menumpang
Rumah Sewa
Setinggan
Lain-lain ( Nyatakan : .)

21 .Keadaan Rumah :
0.
1.
2.
3.

24 . Sumber :
Kemudahan Asas
Berdekatan Rumah
( Lingkungan 3 km )
0 . Tiada
1 . Air
2 . Elektrik

3 . Jalan
4 . Telefon

25 . Jenis Tandas :

Tiada Perlu Pulih/Bina Semula

Perlu Bina Semula
Perlu Pemulihan
Sudah Terima Bantuan Rumah PPRT

1.
2.
3.
4.

Curah
Pam
Lubang
Lain-lain
( Nyatakan : )

22 .Sumber Bekalan Elektrik :

0.
1.
2.
3.
4.
5.

Tiada
Ada 24 Jam
Ada 12 jam
Generator
Solar
Lain-lain ( Nyatakan : .)

26 . Pemilikan :
Kenderaan
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada
Basikal
Beca
Motosikal
Kereta

5 . Perahu
6 . Perahu Bermotor
7 . Lain-lain
( Nyatakan :
.)

SIMPANAN WANG/PELABURAN

27 .Jenis Simpanan/Pelaburan :
0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputera ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : )

Mukasurat 4

KELUASAN DAN STATUS TANAH YANG DIUSAHAKAN

( Untuk soalan 28 - 30, gunakan Kod Status Tanah seperti yang disediakan * )

* Kod Status Tanah

1 . Tiada
2 . Tanah Adat

3 . Tanah Kerajaan Negeri

4 . Tanah Sendiri
5 . Tanah Hutan simpan
*

6 . Tanah Rizab
7 . Lain-lain
( Nyatakan : ..)

28 .Diusahakan Sendiri :
1 . Tiada
2 . Kurang Dari 1/2 Ekar
3 . 1/2 Ekar hingga 1 Ekar

4 . Lebih dari 1 Ekar hingga 2 Ekar

5 . Lebih dari 2 Ekar

29 .Usahasama dengan Agensi Kerajaan :

1 . Tiada
2 . Kurang Dari 1/2 Ekar
3 . 1/2 Ekar hingga 1 Ekar

4 . Lebih dari 1 Ekar hingga 2 Ekar

5 . Lebih dari 2 Ekar

30 .Usahasama dengan Agensi Swasta / Individu :

1 . Tiada
2 . Kurang Dari 1/2 Ekar
3 . 1/2 Ekar hingga 1 Ekar

4 . Lebih dari 1 Ekar hingga 2 Ekar

5 . Lebih dari 2 Ekar

31 .Jenis Tanaman / Aktiviti :

1 . Tanaman Kekal
2 . Tanaman Jangka Pendek
3 . Ternakan
32 .Jenis Tanaman Kekal :
1 . Getah
2 . Kelapa sawit
3 . Koko / Kopi

4 . Kelapa
5 . Buah-buahan

33 .Jenis Ternakan :
1.
2.
3.
4.

Lembu / Kerbau
Kambing / Bebiri
Arnab
Ayam / Itik

5 . Ikan / Udang / Kerang dan sebagainya

6 . Lain-lain
( Nyatakan : )

Mukasurat 5

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFIL AIR 1
1 . Nama AIR 1:

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 6

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 7

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFIL AIR 2
1 . Nama AIR 2:

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 8

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 9

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFAIL AIR 3
1 . Nama AIR 3:

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 10

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 11

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFAIL AIR 4
1 . Nama AIR 4:

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 12

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 13

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFAIL AIR 5
1 . Nama AIR 5:

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 14

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 15

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFAIL AIR 6
1 . Nama AIR 6

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 16

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 17

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFAIL AIR 7
1 . Nama AIR 7

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 18

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 19

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFAIL AIR 8
1 . Nama AIR 8

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 20

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 21

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFAIL AIR 9
1 . Nama AIR 9

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 22

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 23

C.

PROFIL AHLI ISI RUMAH ( AIR )

PROFAIL AIR 10
1 . Nama AIR 10

2 . Tarikh Lahir :
H

3 . No.K/P atau Sijil Lahir

4 . Warna K/P Lama AIR

B - Biru

M - Merah

5 . Jantina

1 - Lelaki

2 - Perempuan

6 . Pengesahan Penolong Pendaftar :

________________________________________
( tandatangan )
( Sekiranya AIR tidak mempunyai Kad Pengenalan atau Sijil Lahir, Penolong
Pendaftar hendaklah mengesahkan )

7 . Hubungan dengan KIR :

01 .Suami
02 .Isteri
03 .Bapa
04 .Ibu
05 .Anak
06 .Bapa Saudara
07 .Ibu Saudara

08 . Anak Angkat
09 . Bapa Mertua
10 . Ibu Mertua
11 . Anak Saudara
12 . Cucu
13 . Nenek
14 . Datuk

15 . Sepupu
16 . Abang
17 . Kakak
18 . Adik
19 . Menantu
20 . Anak Tiri
21 . Lain-lain

8 . Taraf Perkahwinan:
1 . Belum Berkahwin
2 . Berkahwin
3 . Duda

4 . Janda
5 . Balu

9 . Taraf Kelulusan ( Sudah Tamat / Berhenti sekolah ):

0 . Buta Huruf
1 . Sek.Rendah / Setaraf
2 . Menengah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Tinggi / Setaraf

4 . Diploma
5 . Ijazah

10 .Taraf Persekolahan ( Sedang Menuntut ) :

0 . Tidak Bersekolah
1 . Pra-sekolah
2 . Sekolah Rendah / Setaraf

3 . Menengah Rendah / Setaraf

4 . Menengah Tinggi / Setaraf
5 . Kolej / Maktab

6 . Universiti

Mukasurat 24

11 .Pendapatan :

Nyatakan :

RM

12 .Pekerjaan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Pekerjaan
Petani
Nelayan
Penternak
Buruh Pertanian

5.
6.
7.
8.

Peserta Rancangan Tanah

Pekerjaan Tidak Tetap
Penjaja
Lain-lain
( Nyatakan : )

13 .Kemahiran :
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Kemahiran
Pertanian
Ternakan
Perikanan
Ketukangan Simen / Batu Bata

5 . Ketukangan Kayu / Besi

6 . Kraftangan
7 . Lain-lain
( Nyatakan : )

14 .Kesihatan ;
0.
1.
2.
3.
4.

Tiada Penyakit
Lelah ( Asma )
Darah Tinggi
Sakit Jantung
Kencing Manis

5.
6.
7.
8.

Barah
Buah Pinggang
Sakit Tua
Lain-lain
( Nyatakan : )

15 .Kecacatan :
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak cacat
Buta
Kurang Penglihatan
Pekak
Kurang Pendengaran

5 . Tidak Bergerak Bebas

6 . Cacat akal / Sakit Jiwa
7 . Lain-lain
( Nyatakan : .)

16 .Jenis Simpanan / Pelaburan :

0.
1.
2.
3.

Tiada
Amanah Saham Bumiputra ( ASB )
Amanah Saham Nasional ( ASN )
Amanah Saham Negeri
( Nyatakan : .)

4.
5.
6.
7.

Bank
Pejabat Pos
Koperasi
Lain-lain
( Nyatakan : .)

Mukasurat 25

D.

MAKLUMAT PEMOHONAN DAN PENERIMAAN BANTUAN PROJEK PPRT OLEH

KELUARGA TERMISKIN ( KIR dan AIR )

NOTA :

* Tandakan x pada ruang yang berkenaan sahaja.

Kategori I

Keperluan Asas

KIR
Sudah* Diperlukan*
Terima

Sudah*
Terima

AIR
Diperlukan*

1. Bina Semula Rumah ( PPR )

2. Pemulihan Rumah ( PPR )
3. Bekalan Air Bersih
4. Tandas
5. KZM

Kategori II

Meningkatkan Pendapatan
( Ekonomi )

Sudah*
Terima

KIR
Diperlukan*

Sudah*
Terima

AIR
Diperlukan*

1. Tanaman Kontan/Sayur-sayuran
Nyatakan ..

2. Dusun Buah-buahan
Nyatakan ..
.
.
3. Ternakan
Nyatakan ..
.

Mukasurat 26

Meningkatkan Pendapatan
( Ekonomi )

Sudah*
Terima

KIR
Diperlukan*

Sudah*
Terima

AIR
Diperlukan*

4. Perikanan
Nyatakan
..
..

5. Pembangunan Tanah

6 . Penempatan Semula

7 . Berniaga / Menjaja

8 .Industri Kecil / Kampung

Nyatakan
..
..

9 . Pasar Tani / Pemasaran

10.Bantuan Peralatan Kerja

11.Bidang Pelancongan
Nyatakan ..
..
..

12.Pinjaman Tanpa Faedah

Nyatakan ..
..
..

13.ASB PPRT

Mukasurat 27

Kategori III

Pembangunan Sumber Manusia

( Pembangunan Insan )

Sudah*
Terima

KIR
Diperlukan*

Sudah*
Terima

AIR
Diperlukan*

1 . Latihan dan Lawatan

2 . Pembangunan Keluarga Tani
3 . Program Pemulihan Sikap
4 . Kursus Motivasi
5 . Latihan Kemahiran
6 . Lawatan Sambil Kerja
7 . Pendidikan Pemasaran
8 . Kebun Dapur
9 . Bengkel Teknologi Desa
10.Kursus Kepimpinan
11.Kursus Keusahawanan

Kategori IV

Bantuan Kebajikan
( Bantuan Terus )

Sudah*
Terima

KIR
Diperlukan*

Sudah*
Terima

AIR
Diperlukan*

1. Rumah Orang Tua Tidak

Berwaris ( ROTTB )
2 . Bantuan Orang Tua
3 . Elaun Pekerja Cacat ( EPC )
4 . Bantuan Kanak-kanak
5 . Bantuan Zakat Fitrah/Baitulmal
6 . Lain-lain Bantuan Kewangan
Daripada Anak/Saudara-mara/
Individu/Institusi Bukan
Kerajaan

Mukasurat 28

Kategori V

PENDIDIKAN

AIR
Sudah Terima* Diperlukan*

1 . Rancangan Makanan Tambahan

( RMT )

2 . Skim Pinjaman Buku Teks

( SPBT )

3 . Asrama Desa

4 . Bantuan Persekolahan :
a) Basikal
b) Yuran Persekolahan/Peperiksaan/
Kokurikulum
c) Buku Kerja
d) Pakaian Seragam
e) Tambang
f ) Cermin Mata

5 . Biasiswa

6 . Kelas Tambahan

7 . Program Susu Sekolah ( PSS )

8 . Program Susu Percuma ( PSP )

Mukasurat 29

E.

1.

PANDANGAN KIR

Sekiranya anda ditawarkan untuk berpindah dengan bantuan tanah, rumah dan
aktiviti ekonomi, adakah anda berminat?
1.
2.
3.
4.

Ya
Tidak Berminat
Fikirkan Dulu
Tidak Tahu / Tidak Menjawab
Jawapan :

2.

Sekiranya anda ditawarkan menyertai projek ekonomi di kawasan penempatan

sekarang secara berkelompok, adakah anda berminat?
1.
2.
3.
4.

Ya
Tidak Berminat
Fikirkan Dulu
Tidak Tahu / Tidak Menjawab
Jawapan :

3.

Sekiranya Ahli Isi Rumah anda yang sedang menuntut ditempatkan di asrama
berhampiran dengan sekolah, adakah anda benarkan?
1.
2.
3.
4.

Ya
Tidak Berminat
Fikirkan Dulu
Tidak Tahu / Tidak Menjawab
Jawapan :

Mukasurat 30

4.

Sekiranya Ahli Isi Rumah anda sudah tamat sekolah ditawarkan latihan kemahiran,
Adakah anda benarkan?
1.
2.
3.
4.

Ya
Tidak Berminat
Fikirkan Dulu
Tidak Tahu / Tidak Menjawab
Jawapan :

5.

Sekiranya Ahli Isi Rumah anda ditawarkan bekerja di kilang / estet di luar kawasan
penempatan anda, adakah anda benarkan?
1.
2.
3.
4.

Ya
Tidak Berminat
Fikirkan Dulu
Tidak Tahu / Tidak Menjawab
Jawapan :

Mukasurat 31

F.

MAKLUMAT PENDAFTARAN

1.

Nama Pembanci :

2.

No. K/P Lama / Baru

3.

Tarikh Pendaftaran dibuat

4.

Sekiranya maklumat profail KIR tidak diperolehi, nyatakan sebab-sebab :

1.
2.
3.
4.

5.

Berpindah
Meninggal dunia tanpa waris
Tidak dapat dikesan
Enggan memberi kerjasama

Tandatangan
SEMAKAN DAN PENGESAHAN

6.

Nama Penyelia:

7.

No. K/P Lama / Baru

8.

Tarikh Semakan dan Pengesahan Daftar

9.

Tandatangan
PENGESAHAN DAN SOKONGAN PEGAWAI DAERAH

10 .

Nama Pegawai Daerah

11 .

No. K/P Lama / Baru

12 .

Tarikh Pengesahan dan Sokongan Daftar

13 .

Tandatangan & Cop

Mukasurat 32