Syarat-syarat Berpoligami boleh di pertimbangkan di dalam keadaan-

keadan berikut :-

qIsteri disahkan mandul oleh pegawai perubatan; atau

qIsteri mengalami keuzuran jasmani (dari segi jasmani tidak

berupaya
untuk mengadakan persetubuhan); atau

qIsteri yang disahkan tidak siuman oleh pegawai perubatan;

atau

qMempunyai kemampuan kewangan; atau

qDapat menyakinkan bahawa keharmonian dan kerukunan

rumahtangga,
terjamin jika berpoligami; atau

qDapat menyakinkan bahawa tahap pestasi kerja dan disiplin

tidak akan
menurun selepas berpoligami; atau

qTidak bertentangan dengan dasar Pasukan mengikut arahan

KPN 39/37
Contoh Borang Lampiran A
 LAMPIRAN A

BORANG UNTUK MEMOHON KEBENARAN BERKAHWIN YANG

PERTAMA KALI/ KEDUA/ CAW. KHAS(Bagi Pegawai dan Anggota Cawangan
Khas atau bagi perkahwinan dengan yang Bukan Warganegara Malaysia atau
perkahwinan dengan seorang yang asalnya berlainan agama)

4. Nama/ Pangkat/ No. Pasukan :

5. Umur :
6. Status :
7. Jawatan:
8. Kontinjen/ Formasi:
9. i) Nama Bakal Isteri/ Suami:
ii) Nama asal(sebelum mengubah nama sekarang)
iii) Umur:
iv) Status:
vii) Tempat Lahir Bakal Isteri/ Suami:
viii)Pekerjaan Bakal Isteri/ Suami (Jika ada):
Jawatan:
Jabatan(swasta):
Alamat :
7. Borang Pol./CID 2 bersih dari jenayah yang disahkan oleh Pegawai
Rekod Jenayah(Lampiran B)

8. i) Nama Ibu Bakal Isteri/ Suami:

ii) Alamat Ibu Bakal Isteri/ Suami:
iii) Kewarganegaraan :

9. i) Nama Bapa Bakal Isteri/ Suami:

ii) Alamat Bapa Bakal Isteri/ Suami:
iii) Kewarganegaraan:
iv) Pekerjaan Bapa Bakal Isteri/ Suami:

10. i) Jangka Tarikh Perkahwinan Dilangsungkan:

ii) Dimana Akan Diadakan (Tempat/ Negeri):

“Saya………………..........memperakukan bahawa butir-butir yang di

berikan di atas adalah benar”.
Ulasan KPD

Tarikh: (Ketua Polis Daerah/ Jabatan)

ULASAN PEGAWAI PEMERINTAH

Tarikh: (T/ tangan Peg. Pemerintah/KP/PJP)

DILULUSKAN/ TIDAK DILULUSKAN

Tarikh: (Ketua Polis Negara)

KADI BESAR/ DAERAH

Pihak Polis tiada halangan dari segi pendapatan dan keselamatan.

Tarikh: (Kadi Besar/ Daerah)

Contoh Borang Poligami
9. Pendapatan Bulanan
PEGAWAI ISTERI
iii. Gaji RM ………………….. RM…………………

v. Jumlah semua imbuhan RM……………………

RM…………………
Tetap/ Elaun

x. Sewa rumah/ Kedai RM……………………. RM………

…………

xii. Dividen(Nyatakan) RM……………………. RM………

…………

xiv.Lain-lain(Nyatakan) RM……………………. RM………

10. TANGGUNGAN BULANAN
PEGAWAI ISTERI
Jum.Pinjaman/ Jum.Bayaran Jum.Pinjaman Jum. Pinjaman
Perbelanjaan Bulanan Perbelanjaan Bulanan
RM RM RM RM
vi. Pinjaman Perumahan …………………. ………………… …………….…..
…………………….
vii. Pinjaman Kenderaan …………………. ………………... …………….……
…………………….
viii. Pinjaman Kerajaan …………………. ………………… …………………. …
………………….
ix. Lain-lain Pinjaman …………………. ………………… …………………. …
………………….
x. Cukai pendapatan …………………. ………………… …………………. …
…………………
xi. Lain-lain Perbelanjaan …………………. …………………. ………………….
……………………
(Sara hidup/Persekolahan
dan sbgnya)