BORANG 1

BORANG PENDAFTARAN MAJIKAN

PERATURAN-PERATURAN (AM) KESELAMATAN SOSIAL PEKERJA 1971
(Peraturan 10)

BORANG 1 - PENDAFTARAN MAJIKAN

Nombor Pendaftaran (No.SSM/MyColD, Badan Profesional, Pertubuhan, Persatuan,
Koperasi); atau
Nombor Pengenalan Diri Majikan (yang tidak berdaftar dengan SSM dan agensi lain); atau
Nombor PTJ Kerajaan Persekutuan atau Kerajaan Negeri

5 5 9 6 3 1 1

A. MAKLUMAT PERUSAHAAN
F L Y H I G H

A1. Nama Perusahaan

C O N S T R U C T I O N

S D N

A2. Alamat surat-menyurat

B

Poskod

Negeri

S A R
No. Beg Berkunci

Peti Surat

WDT

(Bagi Sabah/Sarawak)

A3. Alamat Perusahaan (Tidak perlu diisi jika alamat adalah sama seperti di A2)

Poskod

Negeri
No. Beg Berkunci

Peti Surat
A4. No. Telefon

A6. No. Faks

8
8

2
2

6
6

5
5

5
5

7
7

3
3

(Bagi Sabah/Sarawak)

WDT

A5. No. Tel. Bimbit

flyhigh@gmail.com
A7. E-mel ________________________________________
-

A8. Jenis Perusahaan _________________________________________

A8.1. Entiti Perniagaan
Sendirian Berhad

Berhad

Ketuanpunyaan Tunggal

Perkongsian

Berdaftar dengan SSM

Perkongsian Liabiliiti Terhad

Berdaftar dengan SSM

Berdaftar dengan agensi lain

Berdaftar dengan agensi lain

Tidak berdaftar

Tidak berdaftar

A8.2. Lain-lain _________________________________________ (Kerajaan Persekutuan atau Negeri, Badan Berkanun, Pihak Berkuasa Tempatan,
Perwakilan/Kedutaan, Pertubuhan/Persatuan, Koperasi)

A.9. Kaedah Bayaran Caruman

Portal PERKESO

Perbankan Internet

Borang Caruman Bulanan (8A)

CD

B. PENGESAHAN MAJIKAN/WAKIL MAJIKAN

Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.
Tandatangan ______________________________
Nama Majikan/Nama Wakil Majikan: SANDRA LYN AK NUWENG

Tarikh

No. KPPN: 81050-13-5342

Jawatan: PENGARAH PROJEK

KEGUNAAN PERKESO
Kod Majikan

Kod Perusahaan

Tarikh Liabiliti

Tandatangan tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO