A1. Nama A H M A D A S Y R A F B I N H A S H I M
A2. No. Kad Pengenalan baru 9 8 0 7 3 1 - 0 7 - 5 8 3 9 A3. No. Kad Pengenalan lama
A4. No. Pasport / No. Polis / No. Tentera / A5. Tarikh lahir 3 1 0 7 1 9 9 8
No. Keselamatan Sosial (SSN) Hari Bulan Tahun
A6. Bangsa X Melayu Cina India Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Lain-lain______________________
Poskod 1 4 1 2 0 Negeri P U L A U P I N A N G
A10. No. Tel. Rumah - A11. No.Tel. Bimbit 0 1 9 - 7 1 5 0 9 2 1
A12. E-mel : asyrafhashim1140@gmail.com
__________________________________________________________
B. BUTIR-BUTIR MAJIKAN
B1. No. Kod Majikan E 0
9 1 4 7 6 5 0 7
B2. Nama Perusahaan P E
R S O L K E L L Y W O R K F O R C E S O L U T I O N S
M A
L A Y S I A S D N B H D
B3. Alamat surat - N O 7 2 - 1 1 S T F L O O R P E R S I A R A N
menyurat
M A
H S U R I 2
Poskod 1 1 9 5 0 Negeri P U L A U P I N A N G
B4. No. Telefon 0 1 6 - 7 4 8 8 2 0 3 B5. No. Faks -
TseChang_See@persolkelly.com
B6. E-Mel : ______________________________________________________________
C1. Tarikh mula 1 5 0 8 2 0 2 2 C4. Butir-butir gaji bagi tempoh 6 bulan berturut-turut sebelum bulan
pengambilan kerja Hari Bulan Tahun kemalangan / kematian / notis keilatan / notis penyakit khidmat
D6. Bagaimana
APABILA SAYA SAMPAI DI JALAN TASEK MUTIARA 2, TIBA-TIBA SEBUAH MOTOKAR YANG DATANG DARI ARAH BERTENTANGAN
kemalangan TELAH MEMBELOK KE BAHAGIAN KIRI LALUAN SAYA SECARA MENGEJUT DAN MOTOSIKAL YANG SAYA TUNGGANG TELAH
berlaku? TERLANGGAR MOTOR TERSEBUT DISEBELAH KIRI PINTU BELAKANG.
D7. Tujuan
perjalanan pada
hari kemalangan PERJALANAN MENUJU KE TEMPAT KERJA DARI TAMAN BANDAR TASEK MUTIARA KE KILANG VAT BATU KAWAN
(bagi kemalangan
jalan raya sahaja)
D8. Perihal
LUKA DIBAHAGIAN SIKU KIRI,KAKI KIRI,TANGAN KANAN DAN TELAH MENDAPAT CUTI SAKIT
kecederaan
D9. Adakah hari X Ya D10. Waktu kerja bermula pada hari kemalangan 0 7 :0 0 a.m / p.m
kemalangan hari
orang Tidak D11. Waktu rehat yang dibenarkan pada hari kemalangan 1 1 : 0 0 a.m / p.m
berinsurans
bekerja D12. Waktu kerja tamat pada hari kemalangan 1 9 : 0 0 a.m / p.m
D13. Nama saksi M O H A M M A D N I Z A M B I N H A M I D
(jika ada)
E2. Perihal
penyakit khidmat
E3. Adakah penyakit berkaitan dengan pekerjaan? Ya Tidak E5. Tarikh kematian
(jika terpakai) Hari Bulan Tahun
F1. Perihal
keuzuran
Saya memperakui bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya bahawa semua butiran yang dinyatakan adalah benar.
Tandatangan tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO.
J. PENGESAHAN ORANG BERINSURANS / ORANG TANGGUNGAN / PIHAK YANG MENUNTUT
NAMA PIHAK MENUNTUT
Saya A H M A D A S Y R A F B I N H A S H I M
-
2.* Saya telah menanggung perbelanjaan berjumlah RM untuk pengurusan mayat orang berinsurans yang meninggal
dunia dan ingin menuntut pembayaran amaun Faedah Pengurusan Mayat.
Dokumen diperlukan:
Resit perbelanjaan pengurusan mayat - bagi pihak yang menuntut selain daripada balu/duda atau ibu/bapa (Per. 98 (1) )
3.* Saya adalah *anak lelaki atau *anak perempuan yang tertua sekali yang masih hidup kepada orang berinsurans yang meninggal dunia dan
ingin menuntut Faedah Pengurusan Mayat.
4.* Saya adalah *orang tanggungan atau *penjaga orang tanggungan, kepada orang berinsurans yang telah meninggal dunia menuntut apa-apa
jua faedah yang layak untuk *saya atau / dan *orang tanggungan di bawah jagaan saya.
5.* Jumlah orang tanggungan MAKLUMAT ORANG TANGGUNGAN ADALAH SEPERTI BERIKUT:
Bil. Nama Orang Tanggungan No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir Hubungan dengan Status
/ Sijil Lahir Orang Berinsurans (Bagi anak :belajar/ cacat/ berkahwin)
(Bagi adik : berkahwin)
MAYBANK
Nama Bank: _________________________________________ No. Akaun 1 5 8 4 1 7 2 3 0 3 0 4
7. Saya mengaku maklumat dan butir-butir yang diberikan adalah betul sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.
_________________________________ Tarikh 1 7 0 8 2 0 2 3
Tandatangan / cap ibu jari kanan pihak menuntut Hari Bulan Tahun
Tandatangan atau cap jari tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO
TARIKH NOTIS :
Hari Bulan Tahun