KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Pengukuhan X Permohonan Wajib Pajak Pengukuhan Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

Kategori X 1. Badan 1.a. Pusat 1.b. Cabang

2. Orang Pribadi 2.a. Pusat 2.b. Cabang 2.c. Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

3. Joint Operation (JO) 3.a. Pusat 3.b. Cabang

NPWP 8 2 9 0 7 5 5 3 0 0 0 5 0 0 0

A.IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nama Wajib Pajak K J S K B R O U L Y K N S A R A G I H S T

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Jenis Usaha/Kegiatan AKTIVITAS KEINSINYURAN DAN KONSULTASI TEKNIS YBDI KLU

(diisi oleh petugas)

3. Merek Dagang/Usaha J A S A

4. Alamat tempat kedudukan

Jalan J L M A N U N G G A L P R A T A M A
C I P I N A N G M E L A Y U M A K A S A R

Blok

Nomor 8 RT / RW 0 1 1 / 0 0 6

Kelurahan/Desa C I P I N A N G M E L A Y U

Kecamatan M A K A S A R

Kota/Kabupaten J A K A R T A T I M U R

Provinsi D K I J A K A R T A

Kode Pos 1 3 6 2 0

Nomor Telepon 0 2 1 2 1 3 8 1 7 2 1 No. Faksimile 0 2 1 2 2 0 8 8 4 3 3

Nomor Handphone 0 8 1 1 1 9 2 0 0 8 9

Email k j s k b . r o u l y s a r a g i h @ g m a i l . c o m

5. Status Kepemilikan tempat kegiatan usaha:

Milik Pribadi/Perusahaan

X Sewa/Kontrak

Lain-Lain (sebutkan).........................................................................................................

6. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab (Khusus WP Badan):

Nama R O U L Y K . N . S A R A G I H

Jabatan P E M I M P I N K J S K B

Kebangsaan X Indonesia NIK 3 1 7 5 1 0 0 7 1 1 7 3 0 0 1 1

Asing Negara Asal I N D O N E S I A

No. Paspor

NPWP 5 9 5 4 8 7 7 0 3 0 0 9 0 0 0
 Alamat Domisili sesuai KTP:
Jalan J L P O N D O K R A N G G O N

Blok

Nomor 2 4 RT / RW 0 0 2 / 0 0 6

Kelurahan/Desa P O N D O K R A N G G O N

Kecamatan C I P A Y U N G

Kota/Kabupaten J A K A R T A T I M U R

Provinsi D K I J A K A R T A

Kode Pos 1 3 6 8 0

Nomor Telepon No. Faksimile

No. Handphone 0 8 1 1 1 9 2 0 0 8 9

Email r o u l y . k n s @ g m a i l . c o m

B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

… Jakarta, 16 September 2019

Petugas, Pemohon,

Telah diteliti :

Lengkap dan Benar ROULY K. N. SARAGIH

……………………………… ……………………………….
WP Belum dikukuhkan sebelumnya NIP …………………………