KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BEKASI

NO. VALIDASI

FORMULIR PENDAFTARAN PERGI HAJI (FPPH)

1 Nomor KTP 3 2 7 5 0 3 2 2 0 5 8 1 0 0 0 7

2 Nama Lengkap M U S T O F A

3 Nama Ayah Kandung M U N G I N H A D I P R A S O D J O

4 Tempat Lahir K E B U M E N

5 Tanggal Lahir 2 2 0 5 1 9 8 1

6 Jenis Kelamin X 1. Pria 2. Wanita

7 Kewarganegaraan X 1. Indonesia 2. Asing

8 Alamat V I L L A M A S I N D A H

B L O K C 1 3

NO 1 3E RT 0 0 5 RW 0 1 5

9 Kelurahan H A R A P A N B A R U

10 Kecamatan B E K A S I U T A R A

11 Kota B E K A S I

12 Provinsi J A W A B A R A T

13 Kode Pos 1 7 1 2 3

14 Nomor Telepon 0 8 1 2 8 2 6 1 6 6 0

15 Nomor HP 0 8 1 2 8 2 6 1 6 6 0

16 Pekerjaan 1. PNS 2. TNI / POLRI 3. Dagang 4. Tani / NelayanX 5. Swasta

6. Ibu Rumah Tangga 7. Pelajar / Mahasiswa 8. BUMN / BUMD 9. Pensiunan

17 Pendidikan 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D1/D2/D3/SM X 5. S1 6. S2 7. S3

18 Pergi Haji X 1. Belum Pernah 2. Pernah

19 Golongan Darah 1. A X 2. B 3. AB 4. O

20 Status Jamaah 1 1. Jemaah Biasa 2. Jemaah Khusus

21 Status Perkawinan 1. Belum Menikah X 2. Sudah Menikah 3. Janda/Duda

22 * Ciri - Ciri 1. Rambut Lurus 2. Alis Sedang 3. Hidung Mancung

4. Muka Oval 5. Tinggi 175 cm 6. Berat 8 4 Kg

23 Nomor Rekening 1 2 5 0 0 0 2 5 0 2 7 0 6

24 Nama BANK M A N D I R I

* Keterangan Ciri-Ciri :
Rambut Alis Hidung Muka Bekasi, 16 Agustus 2023
1. Lurus 1. Tebal 1. Mancung 1. Oval
2. Ikal 2. Tipis 2. Pesek 2. Lonjong
3. Keriting 3. Sedang 3. Sedang 3. Bulat
4. Botak 4. Persegi

(…..... Mustofa....... . )