FORMULIR ISIAN PROFIL TENAGA KEPERAWATAN

RSUD HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG

NO. DATABASE Diisi petugas

1 Nama Lengkap E N D A N G W A H Y U D I
(Tanpa Gelar) H A S I B U A N

2 No. KTP 1 2 0 9 1 3 1 0 0 1 8 3 0 0 0 1
3 Tempat Lahir S E I A L I M U L U
4 Tanggal Lahir 1 0 0 1 1 9 8 3
Tanggal - Bulan - Tahun
5 Jenis Kelamin 1 1. Pria 2.Wanita
6 Agama 1 1. Islam 2.Kristen 3.Katholik 4.Hindu
5.Budha 6.Lainnya
7 Status Perkawinan 1 1.Nikah 2.Blm Nikah 3. Janda 4. Duda
8 Alamat (Sesuai KTP) D U S U N 1 S E I A L I M

RT RW
Kelurahan S E I A L I M U L U

Kecamatan A I R B A T U

Kab/Kota A S A H A N

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 1 2 7 2
9 Nomer Telepon
a Telepon Rumah
Kode Area No. Telp
b Telepon Seluler 1 0 8 5 2 7 6 4 8 0 1 1 0
Telepon Seluler 2
10 Alamat email aktif e n d a n g w a h y u d i h s b @ g m
a i l . c o m
DATA IDENTITAS PROFESI
A. DATA PENDIDIKAN
1 Ijasah Terakhir 2 1. SPK 2. D3 3. DIV 4. S1 5. S1-Ners 6. S2 7. S3 8. Spesialis
2 No. Ijasah terakhir 0 0 8/ 2 0 0 5
3 Tahun Ijasah terakhir 2 0 0 5
4 Nama Institusi Pendidikan terakhir A K P E R H E L V E T I A

B. DATA PROFESI
1 Jenis Profesi 1 1. Perawat 2. Bidan 3. Perawat Gigi
2 No. KTA / NIRA Profesi 1 2 0 8 0 0 6 4 5 1 8
a KTA Berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
b Tanggal terdaftar sebagai anggota 2 4 - 0 9 - 0 5
Tanggal Bulan Tahun
3 No. STR 0 2 0 1 5 1 2 2 1 4 1 2 8 0 0 9
STR berlaku sampai 1 0 - 0 1 - 2 6
Tanggal Bulan Tahun
4 No. SIKP/ SIKB
SIKP/ SIKB Berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
5 No. Surat Penugasan Klinik
Surat Penugasan Klinik berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
DATA PEKERJAAN
1 Status Kepegawaian 2 1. PNS 2. Non- PNS
2 NIP / NIK 1 2 0 9 1 3 1 0 0 1 8 3 0 0 0 4
3 No. SK Pengangangkatan Pertama
4 Ruang Kerja F L A M B O Y A N
5 Instalasi Kerja R S U D H A M S K I S A R A N
6 Level Jenjang Karir
a Perawat 1.Pra PK 2. PK 1 3. PK 2 4. PK 3 5. PK 4 6. PK 5
b Bidan 1. BP 0 2. BP 1 3. BP 2 4. BP 3 5. BP 4 6. BP 5
 c Perawat Gigi 1. PGK 0 2. PGK 1 3. PGK 2 4. PGK 3 5. PGK 4 6. PGK 5

7 Jabatan 1.PA 2.PPJP 3. Ka. Ru 4. Manajerial (Penjab,

5. IPCN 6. Lainnya : ........ Ka. Instalasi, Ket. Komite)
8 Total Masa Kerja 1 7 Tahun 0 2 Bulan (s/d Juni 2022)
9 TMT - -
Tanggal - Bulan - Tahun
10 Riwayat Penempatan kerja TAHUN
NO RUANG
MULAI SAMPAI
RUANG III ###
VIP BERLIAN
KELAS
FLAMBOYAN
BOUGENVILLE
FLAMBOYAN
EKG 1 8 21
FLAMBOYAN

11 Kesesuaian Penugasan Klinik 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

(Dengan area kerja sekarang)
12 Riwayat Pelatihan
a Pelatihan wajib
1 BTLCS 2 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
2 K3 2 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
3 PPI 2 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
4 Keselamatan pasien 2 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
5 Soft Skill (Komunikasi) 2 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
5 APN 2 1. Ada 2. Tidak Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
b Pelatihan sesuai area kompetensi NO NAMA PELATIHAN/ WORK SHOP TAHUN
(Lima tahun terakhir)

13 Tanggal kredensial terakhir - -

Tanggal - Bulan - Tahun

Pernyataan ini telah kami buat secara teliti dan sebenar - benarnya.
………., Tanggal, ………………….
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

……………………………… ENDANG WAHYUDI HSB AMK

(Atasan / Ka. Ruang) (Tulis Nama Lengkap & Gelar)