FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap V E R O N I K A H O T M I D A B A K
(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 1 1 0 1 4 1 0 5 7 5 0 0 0 1
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 7 0 7 7 6
5 Tempat Lahir D E L I T U A
6 Tanggal Lahir 0 1 - 0 5 - 1 9 7 5
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 2 1. Pria 2. Wanita
8 Alamat Rumah : Jalan R S U B E L A K A N G G U D A N G
F A R M A S I
RT RW
Kelurahan B A T A N G B E R U H
Kecamatan S I D I K A L A N G

Kabupaten/Kota D A I R I
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 2 2 1 1
9 Alamat Korespondensi : Jalan K E L U A R G A B E R E N C A N A N

RT RW
Kelurahan S I D I K A L A N G
Kecamatan S I D I K A L A N G

Kabupaten/Kota D A I R I
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 2 2 1 1
10 Nama Tempat Bekerja P U S K E S M A S B U N T U R A J A
(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan B U N T U R A J A S I D I K A L A N

Kabupaten/Kota D A I R I
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

11 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain

12 Nama Tempat Praktik 1 P U S K E S M A S B U N T U R A J A

Alamat praktik 1 : Jalan B U N T U R A J A S I D I K A L A N

Kabupaten/Kota D A I R I
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
 Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Nama Tempat Praktik 2

Alamat praktik 2 : Jalan K E L U A R G A B E R E N C A N A N

S I D I K A L A N G
Kabupaten/Kota D A I R I
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi S U M A T E R A U T A R A
 Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon

Nomor HP 0 8 2 1 6 5 5 9 4 1 2 1
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail
14 Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah 1 6 5 3 / J O 5 5F K G / D r g / A K 1
Tanggal Ijazah 1 4 0 9 1 9 9 9
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas U N I V E R S I T A S S U M A T E R A
U T A R A
15 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi
17 Tgl Sertifikat Kompetensi
Tgl. Bln Tahun
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
18 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Tgl Bln Tahun
Biaya
21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

X disetor melalui Bank BNI PEMATANGSIANTAR

di transfer melalui Bank

22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

X disetor melalui Bank BRI BANGUN

di transfer melalui Bank

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

Pematangsiantar, 30 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan
(drg. VERONIKA HOTMIDA BAKARA, M
tulis nama lengkap dan gelar
A R A

7 1

O . 0 9

G
O . 0 9
 9 9 9

ru Jakarta Selatan

Jakarta Kramat

ber 2015
pernyataan
IDA BAKARA, M.Kes)
kap dan gelar
 FORMAT 2
BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB
1 Nama Lengkap V E R O N I K A H O T M I D A

(tanpa gelar) B A K A R A

2 No. KTP 1 2 1 1 0 1 4 1 0 5 7 5 0 0 0 1
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 7 0 7 7 6 7 1

I. KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah

Peran Serta
Tgl Kegiatan (Peserta/ Pembicara/
No Nama Kegiatan Moderator) Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl/ Bln/ Thn

1
Medan esthetic
23-24 Apr 2010 Peserta PDGI Medan 7
Dentistry 2010
2
Profesionalisme
Dokter Gigi Dalam
5-May-12 Peserta PDGI P.Siantar 4
pelayanan Gigi dan
Mulut

3 25-Jan-14 All About Cancer Peserta IPMI 4

4 07-08 Feb 2014 2nd MED 2014 Peserta PDGI Medan 7
5 25-26 Apr 2014 SDME Peserta PDGI Sumut 7
6
Selamatkan Gigi Anak
14-Jun-14 Peserta PDGI P.Siantar 4
bangsa

Jumlah SKP 33

b. Publikasi Karya Tulis

Publikasi
Peran
Tgl Publikasi (Buku / Majalah /
No Judul Artikel (Penyuluh / Anggota Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Media Cetak / Media
Tim / Editor)
Elektronik)

Jumlah SKP

c. Pengabdian Masyarakat

Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Penyuluh / Relawan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
(Operator)
1 07-08 Nov 2014 BKGN 2014 Penyuluh/Peserta PDGI P.Siantar 3
 Jumlah SKP 3

II. KEGIATAN PENUNJANG

a. Kegiatan Ilmiah

Peran Serta
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan (Peserta/ Pembicara/ Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
Moderator / Panitia)

1 Penatalaksanaan
24-Jun-14 Peserta IDI &BPJS Kesehatan 4
Diabetes Melitus
2
Penatalaksanaan
4-Sep-14 Peserta IDI & BPJS Kesehatan 4
hypertensi

3
Peningkatan mutu
pelayanan kesehatan
06 Nop 2014 Peserta IDI & BPJS Kesehatan 2
dengan sistem rujukan
berjenjang

Jumlah SKP 10

b. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP

1 PDGI
2014 - sekarang Anggota 1
Pematangsiantar

Jumlah SKP 1

* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)

c. Kegiatan Belajar Mandiri

Tgl Kegiatan SK Pengesahan /

No Nama Journal Judul Artikel Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Penilai
 Jumlah SKP

d. Pengabdian Masyarakat

Peran
Tgl Kegiatan Penyuluh / Relawan
No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
(Operator)

Jumlah SKP

Pematangsiantar,
............

(drg. VERONIKA HOTMIDA BAKARA, M.Kes)

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB
Sekretariat : PDGI Cabang Pematangsiantar
Jl. Kasuari No.3-A Pematangsiantar, Sumatera Utara 21114. Telp. (0622) 7436325

Format 3
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB

Nomor : 0 2 0 5 0 1 0 1 Jakarta, ..... 20

Lampiran : 1 (satu) berkas.

( . Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)
( . Lembar SK/ Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a : drg.Veronika Hotmaida Bakara
Tempat/Tanggal Lahir : Delitua, 01-05-1975
NA :
KOMPETENSI : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Keluarga Berencana Sidikalang
Telp / Fax : 082165594121
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi:

MENGETAHUI UNIT VERIFIKASI DOKUMEN

KETUA CABANG PDGI KETUA UNIT P3KGB

(AGUS MULIADI MANURUNG, drg., MARS) (JENI MARDINI, drg.)

NA.0205.008341 NA.0205.008359

Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk
Pernyataan : memperoleh
sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lan
(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).
DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB
: PDGI Cabang Pematangsiantar
antar, Sumatera Utara 21114. Telp. (0622) 7436325

IFIKASI DOKUMEN P3KGB

Jakarta, ..... 20

uai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk

k sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut

 Format 4
RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB
I K E T E RAN GAN PE R O RAN GAN
1 Nama Lengkap V E R O N I K A H O T M I D A
(tanpa gelar) B A K A R A

2 No. KTP 1 2 1 1 0 1 4 1 0 5 7 5 0 0 0 1

3 Nomor KTA PDGI

4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 7 0 7 7 6 7 1
II PE N I LAIAN SAT UAN K R E D I T PR O F E S I
PE R T I M BAN GAN
UNSUR YANG DINILAI UNIT/TIM HASIL VALIDASI
USULAN KET.
P3KGB KOLEGIUM
1 KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah
Medan Esthetic Dentistry
1 7.000 7.000
2010 Setuju/Tidak setuju
Profesionalisme Dokter
2 Gigi dalam pelayanan gigi 4.000 4.000
dan mulut Setuju/Tidak setuju
3 All About Cancer 4.000 4.000 Setuju/Tidak setuju
4 2nd MED 2014 7.000 7.000 Setuju/Tidak setuju
5 SDME 7.000 7.000 Setuju/Tidak setuju

Selamatkan Gigi Anak

6 4.000 4.000 Setuju/Tidak setuju
bangsa

b Publikasi Karya Tulis - - Setuju/Tidak setuju

1 - - Setuju/Tidak setuju
2 - - Setuju/Tidak setuju
3 - - Setuju/Tidak setuju
4 - - Setuju/Tidak setuju
cPengbdian Masyarakat - - Setuju/Tidak setuju
1 BKGN 2014 3.000 3.000 Setuju/Tidak setuju
2 - - Setuju/Tidak setuju
3 - - Setuju/Tidak setuju
4 - - Setuju/Tidak setuju
2 KEGIATAN PENUNJANG
a. Kegiatan Ilmiah - - Setuju/Tidak setuju

1 Penatalaksanaan Diabetes 4.000 3.000 Setuju/Tidak setuju

Penatalaksanaan
2 4.000 3.000 Setuju/Tidak setuju
Hypertensi

Peningkatan mutu
3 pelayanan kesehatan 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju
dengan sistem berjenjang

- - Setuju/Tidak setuju
b Peran dalam Organisasi - - Setuju/Tidak setuju
Profesi Kedokteran Gigi - - Setuju/Tidak setuju

Anggota PDGI
1 Pematangsiantar 2014 sd 1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju
sekarang

c Kegiatan Belajar Mandiri
- - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
 Setuju/Tidak setuju
d Pengabdian Masyarakat Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
III JUMLAH KESELURUHAN 47.000 45.000 Setuju/Tidak setuju

Jakarta, .
KOLEGIUM .
Ketua

(...)
 FORMAT 5
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan ini dibawah ini :

Nama Lengkap
(tanpa gelar)

No. KTP
Nomor KTA PDGI
Nomor Registrasi STR
Ijazah Terakhir Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas

Alamat Rumah : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

..............................,..................................................................
(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan

Ditandatangani
melintas
di atas Meterai
Rp. 6.000,-

(nama lengkap yang membuat pernyataan)

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 6
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
Nomor : Jakarta, ...20
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SERTIFIKAT KOMPETENSI
a.n. Drg.
Kepada Yth.
KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No
dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap (tanpa gelar) :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir - -
NA :

KOMPETENSI : 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi
Kode Pos

Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :

Pendidikan Terakhir :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1 Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA
2 Kartu Tanda Penduduk
3 Surat Pernyataan
4 Borang Data Pribadi
5 Borang Penilaian
6 Sertifikat Kegiatan
7 Fotocopy STR
8 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB
9 Rangkuman Penilaian P3KGB
10 Pas foto 3x4 = 2 lb; 4X6 = 2 lb

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Pengurus Besar PDGI
Komisi P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARS

NA.1103 102101
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 7
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI
Nomor : Jakarta, .. 20
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SURAT TANDA REGRISTRASI
a.n. Drg.
Kepada Yth.
Konsil Kedokteran Indonesia
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.

,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap (tanpa gelar) :
Tempat Lahir :

Tanggal Lahir - -

NA :
KOMPETENSI : 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW

Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi

Kode
Kode Pos
Pos
Telp / Fax :
e-mail
e-mail :: 0856 8982908

Tahun Sertifikat Kompetensi :

Pendidikan Terakhir :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :
1 Format 1 (Borang Data Pribadi)
2 Surat Keterangan Sehat
3 Salinan Asli Sertifikasi Kompetensi yang dilegalisir oleh Kolegium
4 Fotokopi STR yang masih berlaku yang dilegaliser oleh Unit/Tim/Komisi P3KGB
5 Bukti Asli bayar registrasi dari BNI
6 Pas Foto 2x3=2 lb ; 4x6=4 lb
Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh STR (Surat Tanda Registrasi)
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
Pengurus Besar PDGI
KOMISI P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARS

NA. 1103 102101
 FORMAT 8

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR:

2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR:

4 ALAMAT

5 KECAMATAN_____________KABUPATEN/KOTA KODEPOS

6 PROPINSI:

7 NOMOR TELEPON/HP :

8 ALAMAT E-MAIL:

9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI:

10. TANGGAL PENGISIAN 2 0

TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________

B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)

2. KLINIK/RUMAH SAKIT

3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya

2. Kadang-kadang/Tidak teratur

3. Tidak

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________
 C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:

TIDAK
2.1.

YA
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

TIDAK
2.2

YA,
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3.
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
TIDAK
2.3
YA

BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

RESUME

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda
pada baris di bawah ini :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan
yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang
berlaku

___________________, tanggal __________________

Tanda tangan diatas meterai

(Nama jelas)

________________________________
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka
dengan ini :

Nama (Pemohon) : _________________________________________________

Kompetensi :

1. Dokter/Dokter Gigi _________________

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________

3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi

Tempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________

Ditandatanga
ni
melintas
di atas
Meterai
Rp. 6.000,-

(Nama Jelas : _________________________)

SIP No. _______________________________

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB
Sekretariat : PDGI Cabang Pematangsiantar
Jl. Kasuari No.3-A Pematangsiantar, Sumatera Utara 21114. Telp. (0622) 7436325

Format 9

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor : 0 2 0 5 0 1 0 1 Jakarta, ..20

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Berkas Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a : drg.Veronika Hotmaida Bakara
Tempat/Tanggal Lahir : Delitua, 01-05-1975
NPA :
KOMPETENSI : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Keluarga Berencana Sidikalang
Telp / Fax : 082165594121
e-mail :
Tahun Surat Tanda Regristrasi :

Hasil check list kelengkapan berkas :

BERKAS untuk
FC Kartu SERTIFIKAT
Tanda KOMPETENSI
Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir
a. oleh Unit/Tim
P3KGB
b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)
d. Borang Data Pribadi (Format 1 )
e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)
f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)
i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)

BERKAS untuk REGISTRASI ULANG

j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)
k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)

BERKAS LAIN
n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah
selesai memvalidasi berkas-berkas.
o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
Keterangan
Fungsi Format 9 adalah:
Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d i adalah sah dan/atau sesuai aslinya
Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan
penjaminan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) adalah benar sedang dalam proses
Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan

Unit P3KGB PDGI Cabang Pematangsiantar Pengurus PDGI Cabang Pematangsiantar

 Ketua Unit/Tim P3KGB Ketua

(JENI MARDINI, drg.) ( AGUS MULIADI MANURUNG, drg., MARS)

NA.0205.008359 NA.0205.008341