HOSPITAL UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA

Jalan Yaakob Latiff, Bandar Tun Razak,

56000 Cheras, Kuala Lumpur
Tel : 03-91455555
Fax: 03-91456645 BORANG MAKLUMAT PESAKIT
 (Tandakan  yang berkenaan) / Please tick  the appropriate boxes)
Diisi Oleh Petugas Kaunter ) / ( fill by counter staff )
KPR1 KPR2 KSUR KPED KORT KOFT KTHT NRP
Sementara P Walk In
Kaunter KO&G KWAR KPSY KMAX KSLE KRON LROM
PAC CDC  A&E Lain-lain NRP -
Tarikh
Khidmat Temujanji
Bayaran  Percuma  Berbayar Tarikh Daftar
Nama Tandatangan
Petugas Petugas
Maklumat Pesakit ( Patient Details)* ( Diisi Oleh Pesakit Atau Waris ) / ( fill by relative or patient )
Nama Pesakit A B R A R B I N S A B A W I
Patient Name
Gelaran Title  Encik (Mr) Puan(Mrs) Cik(Miss)Lain-lain (Others)
K/P Baru 9 4 0 2 0 5 1 1 5 4 2 7 K/P Lama
NRIC Old IC -
Jenis K/P Lain  Tiada Pasport Polis Tentera Ibu (mother) No. K/P Lain
Other ID Type Lain-lain(Others) Other ID No
Tarikh Lahir 0 5 0 2 1 9 9 4 Jantina  Lelaki (Male) Perempuan (Female)
DOB Gender
 Islam Buddha Hindu  Melayu Cina India
Agama Religion Lain-lain(Others) Bangsa Race Lain-lain (Others)
Warganegara  W/negara Bukan W/negara Penduduk Tetap
Negara Asal
Citizenship Home Country  Malaysia Lain-lain(Others)
Status  Bujang Berkahwin Janda atau Duda Pekerjaan
Marital Status (Single) (Married) (Widowed) Occupation PEGAWAI PERUBATAN Jika Pelajar / (If Student)
Alamat Rumah (Home Address)* Nama dan Alamat Majikan / Sekolah
(Name and Employer / School Address)*
Alamat L O T 1 9 5 5 Nama&Alamat P P U K M
Address Name & Address
K G P E N G K A L A N J A L A N Y A C O B
A R A N G L A T I F F , A N D A R
A
T U N R A Z K
B
Poskod 2 1 2 0 0 Poskod 5 6 0 0 0
Postcode APostcode
Bandar City KUALA NERUS Bandar City CHERAS
Negeri State TERENGGANU Negeri State WILAYAH PERSEKUTUAN
Tel. Rumah Tel.Pejabat
Tel (Home No.) Tel(Office No.)
Tel.Bimbit 0 1 4 5 3 1 2 6 8 7 No. Sambungan
(Hand Phone No.) Extension No.(Office)
Maklumat Waris (Next Of Kin)*
Nama Waris S A B A W I B I N A W A N G
Next of kin Name
Alamat Address  Jika sama seperti alamat pesakit tidak perlu diisi Hubungan BAPA KANDUNG
(Leave blank If the address similiar as patient) Relationship
Pekerjaan PENSYARAH
Occupation
Tel. Rumah
Tel (Home No.)
Poskod Tel Bimbit 0 1 9 9 1 1 5 2 2 7
Postcode Hand Phone No.
Bandar Tel.Pejabat -
City Tel(Office No.)
Negeri No. Sambungan
State Extension No.(Office)
Tarikh Ditandatangani ( pesakit/ ibubapa)
Date Signature ( patient / parent )

Untuk PERHATIAN ! :
1. Sila isikan Borang Maklumat Pesakit dengan lengkap
2. Sila bawa Kad Pengenalan / Pasport
3. Sertakan Surat Rujukan Doktor
4. Sertakan Surat Jaminan / Pengesahan majikan (K/Kerajaan, Panel PPUKM, Pesara)
5. Atau Surat Pengesahan dari Sekolah / Universiti / Maktab PPUKM/RP 44/97 (Pindaan 04/12)
CONTOH
PETUNJUK

No. Rumah : NO. 2 Nama : Seperti pada Kad Pengenalan

Jln. / Kg : Jln Panglima Garang MRN : Nombor rekod Perubatan lama

( Jika pernah datang )

Poskod : 43300 K/P : No Kad Pengenalan

ID lain : No Tentera/ Polis atau No. Pasport

( Jika bukan rakyat Malaysia )

Bandar : Klang Nama waris : Saudara mara terdekat yang senang

dihubungi termasuk Suami / Isteri /
Ibu / Bapa.

Negeri : Selangor

No Tel : 03-68601234

KETERANGAN

Pesakit Baru
1. Memastikan Surat Rujukan Pegawai Perubatan di bawa semasa membuat temujanji di klinik.
2. Memastikan Borang Maklumat Pesakit yang diterima dari kakitangan Kaunter Pendaftaran / Jururawat
diisi dengan lengkap pada hari temujanji.
3. Memastikan dokumen seperti Surat Rujukan Pegawai Perubatan, Surat Jaminan Kerajaan / Majikan /
Panel / Pesara, Kad Pengenalan (KP) / Dokumen pengenalan pesakit yang diterima pakai oleh Kerajaan
Malaysia disertakan semasa menyerahkan Borang Maklumat Pesakit (BMP) yang lengkap diisi kepada
kakitangan Kaunter Pendaftaran.

Jururawat di Kinik
1. Memastikan Pesakit Kes Baru yang ingin membuat temujanji mempunyai Surat Rujukan Pegawai Perubatan.
2. Memberi temujanji kepada pesakit mengikut disiplin dan hari yang berkaitan dengan kes yang dirujuk.
3. Arahkan pesakit datang mendaftar di Kaunter Pendaftaran Klinik pada hari temujanji.

Kakitangan Kaunter Klinik

1. Terima dan semak dokumen berikut:
a) Maklumat Pesakit (BMP) yang telah lengkap diisi oleh pesakit / waris.
b) Surat Rujukan Pegawai Perubatan.
c) Surat Jaminan kerajaan/majikan/panel.
d) Kad Pengenalan Rasmi UKM.
e) Kad Pengenalan (KP) / Dokumen pengenalan pesakit yang diterima pakai oleh Kerajaan Malaysia.
f) Memastikan pesakit yang tidak mempunyai MRN akan didaftarkan sebagai pesakit baru dalam Sistem
Maklumat Hospital berpandukan Borang Maklumat Pesakit (BMP) yang lengkap diisi.