FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap R A T N A T A M B A
(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 7 1 0 3 6 3 0 8 8 6 0 0 0 3
3 Nomor NPA PDGI 0 2 0 5 0 1 0 7 8 7
4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 1 0 1 1 5 3
5 Tempat Lahir B L O K I I
6 Tanggal Lahir 2 3 - 0 8 - 1 9 8 6
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 2 1. Pria 2. Wanita
8 Alamat Rumah : Jalan P A N T A I T I M U R N O . 0 9

RT RW
Kelurahan C I N T A D A M A I
Kecamatan M E D A N H E L V E T I A

Kabupaten/Kota M E D A N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 0 1 6 2 A
9 Alamat Korespondensi : Jalan P D T . J . W I S M A R N O . 1 1 4

RT RW
Kelurahan P A M A T A N G R A Y A
Kecamatan R A Y A

Kabupaten/Kota S I M A L U N G U N H
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 2 6 1 1
10 Nama Tempat Bekerja R S U D T N . R O N D A H A I M
(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan K O M P L E K P E R K A N T O R A N

P E M K A B S I M A L U N G U N
Kabupaten/Kota S I M A L U N G U N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

11 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain

12 Nama Tempat Praktik 1

Alamat praktik 1 : Jalan P D T . J . W I S M A R N O . 1 1 4

P . R A Y A
Kabupaten/Kota S I M A L U N G U N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
 Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Nama Tempat Praktik 2 R S U D T N . R O N D A H A I M

Alamat praktik 2 : Jalan K O M P L E K P E R K A N T O R A N

P E M K A B S I M A L U N G U N
Kabupaten/Kota S I M A L U N G U N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi S U M A T E R A U T A R A
 Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah 0 6 2 2 3 3 1 1 7 0
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon

Nomor HP 0 8 5 3 7 2 8 0 4 6 3 2
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail r a t n a t a m b a @ y a h o o . c o .
14 Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah 2 6 6 1 / H 5. 2. 1. 6 / I I 5/ d r
Tanggal Ijazah 2 5 0 6 2 0 1 0
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas U N I V E R S I T A S S U M A T E R A
U T A R A
15 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
17 Tgl Sertifikat Kompetensi 2 7 0 8 2 0 1 0
Tgl. Bln Tahun
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
18 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Tgl Bln Tahun
Biaya
21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

x disetor melalui Bank BNI Pematangsiantar

di transfer melalui Bank

22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

x disetor melalui Bank BRI Bangun

di transfer melalui Bank

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

Simalungun, 30 April 2015

Yang membuat pernyataan
 (drg.RATNA TAMBA)
tulis nama lengkap dan gelar
 5 7

S K P D
S K P D
 i d

g / 2 0 1 0

0 0 1 0

ru Jakarta Selatan

Jakarta Kramat

pernyataan
A TAMBA)
kap dan gelar
 Format 4
RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB
I K E T E RAN GAN PE R O RAN GAN
1 Nama Lengkap R A T N A T A M B A
(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 7 1 0 3 6 3 0 8 8 6 0 0 0 3

3 Nomor KTA PDGI 0 2 0 5 0 1 0 7 8 7

4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 1 0 1 1 5 3 5 7
II PE N I LAIAN SAT UAN K R E D I T PR O F E S I
PE R T I M BAN GAN
UNSUR YANG DINILAI UNIT/TIM HASIL VALIDASI
USULAN KET.
P3KGB KOLEGIUM
1 KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah
1 Medan Dentistry 2011 4.000 4.000 Setuju/Tidak setuju
Penatalaksanaan Terapi
2 Tepat Guna di Bidang 4.000 4.000 Setuju/Tidak setuju
Kedokteran Gigi
3 RDM&E-V 7.000 7.000 Setuju/Tidak setuju
Estetik dalam perspektif
4 Profesionalisme Dokter 4.000 4.000 Setuju/Tidak setuju
gigi
Sosialisasi SJSN Bagi
5 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju
Dokter Gigi

Selamatkan Gigi Anak

6 4.000 4.000 Setuju/Tidak setuju
Bangsa

7 Seminar Ilmiah dan RUA 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju

Kalbe Academia Dental

8 4.000 4.000 Setuju/Tidak setuju
Care

9 Setuju/Tidak setuju

10 Setuju/Tidak setuju

b Publikasi Karya Tulis - - Setuju/Tidak setuju

1 - - Setuju/Tidak setuju
2 - - Setuju/Tidak setuju
3 - - Setuju/Tidak setuju
4 - - Setuju/Tidak setuju
cPengbdian Masyarakat - - Setuju/Tidak setuju
1 BKGN 2014 3.000 3.000 Setuju/Tidak setuju
2 - - Setuju/Tidak setuju
3 - - Setuju/Tidak setuju
4 - - Setuju/Tidak setuju
2 KEGIATAN PENUNJANG
a. Kegiatan Ilmiah - - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
b Peran dalam Organisasi - - Setuju/Tidak setuju
Profesi Kedokteran Gigi - - Setuju/Tidak setuju
Anggota PDGI Cabang
1 1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju
Pematangsiantar
- - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
c Kegiatan Belajar Mandiri - - Setuju/Tidak setuju
 - - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
d Pengabdian Masyarakat Setuju/Tidak setuju

Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
III JUMLAH KESELURUHAN 35.000 35.000 Setuju/Tidak setuju

Jakarta, .
KOLEGIUM .
Ketua

(...)
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 6
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
Nomor : Jakarta, ...20
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SERTIFIKAT KOMPETENSI
a.n. Drg.
Kepada Yth.
KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No
dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap (tanpa gelar) :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir - -
NA :

KOMPETENSI : 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi
Kode Pos

Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :

Pendidikan Terakhir :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1 Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA
2 Kartu Tanda Penduduk
3 Surat Pernyataan
4 Borang Data Pribadi
5 Borang Penilaian
6 Sertifikat Kegiatan
7 Fotocopy STR
8 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB
9 Rangkuman Penilaian P3KGB
10 Pas foto 3x4 = 2 lb; 4X6 = 2 lb

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Pengurus Besar PDGI
Komisi P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARS

NA.1103 102101
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 7
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI
Nomor : Jakarta, .. 20
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SURAT TANDA REGRISTRASI
a.n. Drg.
Kepada Yth.
Konsil Kedokteran Indonesia
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.

,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap (tanpa gelar) :
Tempat Lahir :

Tanggal Lahir - -

NA :
KOMPETENSI : 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW

Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi

Kode
Kode Pos
Pos
Telp / Fax :
e-mail
e-mail :: 0856 8982908

Tahun Sertifikat Kompetensi :

Pendidikan Terakhir :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :
1 Format 1 (Borang Data Pribadi)
2 Surat Keterangan Sehat
3 Salinan Asli Sertifikasi Kompetensi yang dilegalisir oleh Kolegium
4 Fotokopi STR yang masih berlaku yang dilegaliser oleh Unit/Tim/Komisi P3KGB
5 Bukti Asli bayar registrasi dari BNI
6 Pas Foto 2x3=2 lb ; 4x6=4 lb
Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh STR (Surat Tanda Registrasi)
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
Pengurus Besar PDGI
KOMISI P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARS

NA. 1103 102101
 FORMAT 8

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: 1222100106058773

1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: DRG.RIRIS MARLINA BANJARNAHOR

2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR: SIBOLGA, 09-10-1973

4 ALAMAT : JL. SISINGAMANGARAJA NO.144 KEL.PANCURAN DEWA

5 KECAMATAN SIBOLGA SAMBAS, KOTA SIBOLGA KODEPOS 22500

6 PROPINSI: SUMATERA UTARA

7 NOMOR TELEPON/HP : 081397268211

8 ALAMAT E-MAIL:

9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI: 0211.004728

10. TANGGAL PENGISIAN 3 0 0 1 2 0 1 5

TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________

B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)

2. KLINIK/RUMAH SAKIT

3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya

2. Kadang-kadang/Tidak teratur

3. Tidak

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________
 C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:

TIDAK
2.1.

YA
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

TIDAK
2.2

YA,
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3.
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
TIDAK
2.3
YA

BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

RESUME

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda
pada baris di bawah ini :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan
yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang
berlaku

SIBOLGA,M 30 JANUARI 2015

Tanda tangan diatas meterai

(Nama jelas)

(DRG.RIRIS MARLINA BANJARNAHOR)

 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka
dengan ini :

Nama (Pemohon) : _________________________________________________

Kompetensi :

1. Dokter/Dokter Gigi _________________

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________

3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi

Tempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________

Ditandatanga
ni
melintas
di atas
Meterai
Rp. 6.000,-

(Nama Jelas : _________________________)

SIP No. _______________________________