FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap A R I C H I W A L M E R P A S A R I
(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 7 3 0 1 2 3 1 0 8 0 0 0 0 3
3 Nomor NPA PDGI 0 2 0 1 0 8 4 0 9 1
4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 8 0 9 2 6
5 Tempat Lahir P E M A T A N G S I A N T A R
6 Tanggal Lahir 2 3 - 1 0 - 1 9 8 0
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 1 1. Pria 2. Wanita
8 Alamat Rumah : Jalan T O R S I M A R B A R I M B I N G N O
A N

RT RW
Kelurahan A N G I N N A U L I
Kecamatan S I B O L G A U T A R A

Kabupaten/Kota S I B O L G A
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos
9 Alamat Korespondensi : Jalan D I E N G N O . 1 7 6C

RT RW
Kelurahan
Kecamatan G A M P I N G

Kabupaten/Kota S L E M A N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi Y O G Y A K A R T A

Kode Pos
10 Nama Tempat Bekerja D I N A S K E S E H A T A N
(Nama Institusi) K O T A S I B O L G A
Alamat Tempat Bekerja : Jalan D R . F E R D I N A N L U M B A N T O
N O . 3 6
Kabupaten/Kota S I B O L G A
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

11 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain

12 Nama Tempat Praktik 1

Alamat praktik 1 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
 Provinsi

Nama Tempat Praktik 2

Alamat praktik 2 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
 Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah 0 2 7 4 9 4 1 2 5 3 2
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon

Nomor HP 0 8 1 2 7 0 3 6 6 1 6 1
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail a r i c h i p a s a r i b u @ y m a i l
14 Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah 2 3 4 6 / J 0 5. 6. 2 1 / d r g / 2 0
Tanggal Ijazah 2 6 0 9 2 0 0 7
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas U N I V E R S I T A S S U M A T E R A

15 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi
17 Tgl Sertifikat Kompetensi
Tgl. Bln Tahun
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
18 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Tgl Bln Tahun
Biaya
21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

x disetor melalui Bank BNI Pematangsiantar

di transfer melalui Bank

22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

x disetor melalui Bank BRI Pematangsiantar

di transfer melalui Bank

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

Sibolga, Tanggal 7 Juli 2014

Yang membuat pernyataan
(drg.ARICHI WALMER PASARIBU
tulis nama lengkap dan gelar
B U

0 0

. 1

B I N G
 . c o m

0 7

U T A R A

ru Jakarta Selatan

Jakarta Kramat

14
pernyataan
MER PASARIBU)
kap dan gelar
 FORMAT 2
BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB
1 Nama Lengkap A R I C H I W A L M E R P A S A R I B U

(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 7 3 0 1 2 3 1 0 8 0 0 0 0 3
3 Nomor NPA PDGI 0 2 0 1 0 8 4 0 9 1
4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 8 0 9 2 6 0 0

I. KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah

Peran Serta
Tgl Kegiatan (Peserta/ Pembicara/
No Nama Kegiatan Moderator) Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl/ Bln/ Thn

1 2-Apr-08 Equinox Uniti Implant

System Clinical
Observation Course Peserta PDGI MEDAN 2

2 30 Nov 2008 ICLMD Peserta PDGI MEDAN 2

3 7-Feb-09 Improving
Professionalism of
Peserta PDGI Binjai 2
Dentist in Oral Surgery

4 17-Feb-09 New Philosophy in Peserta

Minimal Intervention
IKORGI Medan 2
5 18-Apr-09 Medan Dentistry 2009 Peserta
PDGI MEDAN 4

6 23-May-09 Prima Dentistry II Peserta

FKG UNPRIM 2

7 23-May-09 Table Clinic The Peserta

Imlantology
Consideration to FKG UNPRIM 2
Achieve Professional
Dentist Confidence

8 17-18 Juli 2009 Temu Ilmiah 2 hari Peserta PDGI Binjai 5

9 01 Agt 2009 Diskusi Panel Plus Peserta
Seminar Ilmiah PDGI Medan 3

10 08 Agt 2009 Ceramah Ilmiah Peserta FKG USU 2

Sehari
11 26-Jul-10 Sertifikasi Ulang STR Peserta
Dokter Gigi PDGI Medan 3

12 04 Agt 2010 Odontogenic Infection Peserta

Management PDGI P.Siantar 3

13 24-Mar-11 Multidiciplinary Peserta

Treatment for Implant FKG UGM 2
Cases

14 8-Dec-11 Workshop Implant Peserta UMY 3

14 29-Jun-13 Kupas Tuntas Infeksi Peserta
Odontogenik PABMI DIY 6

Jumlah SKP 43

b. Publikasi Karya Tulis

Publikasi
Peran
Tgl Publikasi (Buku / Majalah /
No Judul Artikel (Penyuluh / Anggota Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Media Cetak / Media
Tim / Editor)
Elektronik)
c. Pengabdian Masyarakat

Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Penyuluh / Relawan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
(Operator)

Jumlah SKP

II. KEGIATAN PENUNJANG

a. Kegiatan Ilmiah

Peran Serta
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan (Peserta/ Pembicara/ Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
Moderator / Panitia)

Jumlah SKP

b. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

No Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP

Jumlah SKP
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan)

c. Kegiatan Belajar Mandiri

Tgl Kegiatan SK Pengesahan /

No Nama Journal Judul Artikel Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Penilai
 Jumlah SKP

d. Pengabdian Masyarakat
Peran
Tgl Kegiatan Penyuluh / Relawan
No Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
(Operator)

Jumlah SKP

, ..20
............

(drg.Yohana Roselinda Manurung)

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB
Sekretariat : PDGI Cabang Pematangsiantar
Jl. Kasuari No.3-A Pematangsiantar, Sumatera Utara 21114. Telp. (0622) 7436325

Format 3
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB

Nomor : 0 2 0 1 0 1 Jakarta, ..... 2014

Lampiran : 1 (satu) berkas.

( . Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)
( . Lembar SK/ Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a : drg.Arichi Walmer Pasaribu
Tempat/Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 23-10-1980
NA : 0201.084091
KOMPETENSI : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Torsimarbarimbing No.1 Sibolga
Telp / Fax : 081270366161
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi: 01

MENGETAHUI UNIT VERIFIKASI DOKUMEN

KETUA CABANG PDGI KETUA UNIT P3KGB

( AGUS MULIADI MANURUNG, drg., MARS ) ( JENI MARDINI, drg. )

NPA.0205.008341 NPA.0205.008359

Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk
Pernyataan : memperoleh
sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lan
(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).
DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB
: PDGI Cabang Pematangsiantar
antar, Sumatera Utara 21114. Telp. (0622) 7436325

IFIKASI DOKUMEN P3KGB

Jakarta, ..... 2014

uai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk

k sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut

 Format 4
RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB
I K E T E RAN GAN PE R O RAN GAN
1 Nama Lengkap A R I C H I W A L M E R P A S A R I B U
(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 7 3 0 1 2 3 1 0 8 0 0 0 0 3

3 Nomor KTA PDGI 0 2 0 1 0 8 4 0 9 1

4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 8 0 9 2 6 0 0
II PE N I LAIAN SAT UAN K R E D I T PR O F E S I
PE R T I M BAN GAN
UNSUR YANG DINILAI UNIT/TIM HASIL VALIDASI
USULAN KET.
P3KGB KOLEGIUM
1 KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah
1 Equinox Until Implant
System Clinical Observation 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju
Course

2 ICLMD
2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju
3 Improving Professionalism
of Dentist in Oral Surgery 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju

4 New Philosophy in Mininal

Intervention 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju

5 Medan Dentistry 2009

4.000 4.000 Setuju/Tidak setuju

6 Prima Dentistry II
2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju

7 Table Clinic The

Implantology Consideration
to Achieve Proffesional 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju
Dentist Confidence

8 Temu Ilmiah 2 hari 5.000 5.000 Setuju/Tidak setuju

9 Diskusi Panel Plus Seminar
Ilmiah 3.000 3.000 Setuju/Tidak setuju

10 Ceramah Ilmiah Sehari 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju

11 Sertifikasi ulang STR Dokter
Gigi 3.000 3.000 Setuju/Tidak setuju

12 Odontogenic Infection
Management 3.000 3.000 Setuju/Tidak setuju

13 Multidiciplinary Treatment for

Implant Cases 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju

14 Workshop Implant 3.000 3.000

15 Kupas Tuntas Infeksi
Odontogenik 6.000 6.000 Setuju/Tidak setuju

b Publikasi Karya Tulis - - Setuju/Tidak setuju

1 - - Setuju/Tidak setuju
2 - - Setuju/Tidak setuju
3 - - Setuju/Tidak setuju
c Pengbdian Masyarakat - - Setuju/Tidak setuju
1 - - Setuju/Tidak setuju
2 - - Setuju/Tidak setuju
3 - - Setuju/Tidak setuju

2 KEGIATAN PENUNJANG

a. Kegiatan Ilmiah - - Setuju/Tidak setuju

 1 Kupas Tuntas Infeksi 3.000 3.000 Setuju/Tidak setuju
Odontogenik - - Setuju/Tidak setuju
b
Peran dalam Organisasi
Profesi Kedokteran Gigi - - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju

Anggota PDGI Sibolga -

1 1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju
Tapteng2011 sd 2014

2 Setuju/Tidak setuju
c Kegiatan Belajar Mandiri - - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
d Pengabdian Masyarakat Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
III JUMLAH KESELURUHAN 47.000 47.000 Setuju/Tidak setuju

Jakarta, .
KOLEGIUM .
Ketua

(...)
 FORMAT 5
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan ini dibawah ini :

Nama Lengkap
(tanpa gelar)

No. KTP
Nomor KTA PDGI
Nomor Registrasi STR
Ijazah Terakhir Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas

Alamat Rumah : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

..............................,..................................................................
(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan

Ditandatangani
melintas
di atas Meterai
Rp. 6.000,-

(nama lengkap yang membuat pernyataan)

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 6
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
Nomor : Jakarta, ...20
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SERTIFIKAT KOMPETENSI
a.n. Drg.
Kepada Yth.
KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No
dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap (tanpa gelar) :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir - -
NA :

KOMPETENSI : 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi
Kode Pos

Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :

Pendidikan Terakhir :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1 Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA
2 Kartu Tanda Penduduk
3 Surat Pernyataan
4 Borang Data Pribadi
5 Borang Penilaian
6 Sertifikat Kegiatan
7 Fotocopy STR
8 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB
9 Rangkuman Penilaian P3KGB
10 Pas foto 3x4 = 2 lb; 4X6 = 2 lb

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Pengurus Besar PDGI
Komisi P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARS

NA.1103 102101
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 7
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI
Nomor : Jakarta, .. 20
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SURAT TANDA REGRISTRASI
a.n. Drg.
Kepada Yth.
Konsil Kedokteran Indonesia
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.

,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap (tanpa gelar) :
Tempat Lahir :

Tanggal Lahir - -

NA :
KOMPETENSI : 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW

Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi

Kode
Kode Pos
Pos
Telp / Fax :
e-mail
e-mail :: 0856 8982908

Tahun Sertifikat Kompetensi :

Pendidikan Terakhir :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :
1 Format 1 (Borang Data Pribadi)
2 Surat Keterangan Sehat
3 Salinan Asli Sertifikasi Kompetensi yang dilegalisir oleh Kolegium
4 Fotokopi STR yang masih berlaku yang dilegaliser oleh Unit/Tim/Komisi P3KGB
5 Bukti Asli bayar registrasi dari BNI
6 Pas Foto 2x3=2 lb ; 4x6=4 lb
Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh STR (Surat Tanda Registrasi)
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
Pengurus Besar PDGI
KOMISI P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARS

NA. 1103 102101
 FORMAT 8

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR:

2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR:

4 ALAMAT

5 KECAMATAN_____________KABUPATEN/KOTA KODEPOS

6 PROPINSI:

7 NOMOR TELEPON/HP :

8 ALAMAT E-MAIL:

9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI:

10. TANGGAL PENGISIAN 2 0

TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________

B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)

2. KLINIK/RUMAH SAKIT

3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya

2. Kadang-kadang/Tidak teratur

3. Tidak

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________
 C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:

TIDAK
2.1.

YA
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

TIDAK
2.2

YA,
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3.
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
TIDAK
2.3
YA

BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

RESUME

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda
pada baris di bawah ini :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan
yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang
berlaku

___________________, tanggal __________________

Tanda tangan diatas meterai

(Nama jelas)

________________________________
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka
dengan ini :

Nama (Pemohon) : _________________________________________________

Kompetensi :

1. Dokter/Dokter Gigi _________________

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________

3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi

Tempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________

Ditandatanga
ni
melintas
di atas
Meterai
Rp. 6.000,-

(Nama Jelas : _________________________)

SIP No. _______________________________

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB
Sekretariat : PDGI Cabang Pematangsiantar
Jl. Kasuari No.3-A Pematangsiantar, Sumatera Utara 21114. Telp.(0622) 7436325

Format 9

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor : 0 2 0 1 0 1 Jakarta, ..2014

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Berkas Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a : drg.Arichi Walmer Pasaribu
Tempat/Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 23-10-1980
NPA : 0201.084091
KOMPETENSI : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Torsimarbarimbing No.1 Sibolga
Telp / Fax : 081270366161
e-mail :
Tahun Surat Tanda Regristrasi : 01

Hasil check list kelengkapan berkas :

BERKAS untuk
FC Kartu SERTIFIKAT
Tanda KOMPETENSI
Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir
a. oleh Unit/Tim
P3KGB
b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)
d. Borang Data Pribadi (Format 1 )
e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)
f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)
i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)

BERKAS untuk REGISTRASI ULANG

j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)
k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)

BERKAS LAIN
n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah
selesai memvalidasi berkas-berkas.
o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
Keterangan
Fungsi Format 9 adalah:
Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d i adalah sah dan/atau sesuai aslinya
Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan
penjaminan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) adalah benar sedang dalam proses
Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan

Unit P3KGB PDGI Cabang Pematangsiantar Pengurus PDGI Cabang Pematangsiantar

 Ketua Unit P3KGB Ketua

( JENI MARDINI, drg.) (AGUS MULIADI MANURUNG, drg., MARS)

NPA.0205.008359 NPA.0205.008341