KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PEMINDAHAN WAJIB PAJAK
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Pemindahan : Permohonan Wajib Pajak Pemindahan Secara Jabatan

Nomor LPHt:
(diisi oleh petugas)

Kategori 1. Orang Pribadi 2. Badan 3. Instansi Pemerintah

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak* 3 5 3 6 0 1 6 9 3 5 2 8 0 0 0

2. Nama Wajib Pajak* Y U S U F E F E N D I

Gelar Depan Gelar Belakang

B. ALAMAT BARU
Alamat Tempat Tinggal/ Tempat Kedudukan:

Jalan S E M A Y U

Blok

Nomor RT/RW 0 0 1 / 0 0 3
Kelurahan/ Desa S E M A Y U
Kecamatan S E L O M E R T O
Kota/ Kabupaten W O N O S O B O
Provinsi J A W A T E N G A H
Kode Pos 5 6 3 6 1

Telepon atau Faksimile dan Surel (email):

Nomor Telepon/ Faksimile

Nomor Telepon Seluler 0 8 5 3 1 2 2 6 5 2 6 5

(handphone)
Surel (email) f e n d i s u r g a @ g m a i l . c o m

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Tangerang , tanggal 01 Maret 2023

Telah diteliti : Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

YUSUF EFENDI