KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunju

A. PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK

Dengan ini, saya

1. Nama W A H D A N H A R R I S

2. NPWP 2 7 . 2 9 3 . 7 5 2. 5- 4 2 9.

3. NIK/ No. Paspor 3 2 7 3 9 0 1 0 4 6 1 0 0 0 1

4. Jabatan D I R E K T U R

bertindak atas nama: Wajib Pajak/Wakil/Pengurus/Pejabat:*)

(*Coret yang tidak perlu

5. Nama Wajib Pajak C V . S U M B E R B A R O K A H

6. NPWP 8 6. 1 3 1 . 9 9 2 . 9 - 4 2 9 .

7. Alamat:
Jalan K O M P L E K A N G G R E K R

Blok

Nomor A 8 RT/RW 0 0 1 / 0

Kelurahan/ Desa S U K A M U L Y A

Kecamatan C I N A M B O

Kota/ Kabupaten K O T A B A N D U N G

Propinsi J A W A B A R A T

Kode Pos 4 0 2 9 6

8. Telepon atau Faksimile dan Surel (email):

Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Telepon Seluler (handphone) 0 8 1 3 5 5 0 2 9 3 0 8

Surel (email) s u m b e r b a r o k a h . b d g

mengajukan permintaan Sertifikat Elektronik dalam rangka penggunaan Laporan Perpajakan Secara Elektronik yang disediak
Pajak.

B. PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK

Dengan ini:
1. Mengajukan permintaan untuk menjadi pengguna Layanan Perpajakan Secara Elektronik yang disediakan
Pajak sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-04/PJ/2020.
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum. B
ditemukan bahwa dokumen dan informasi yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami
dan/ atau pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan, ketentuan, prosedur maupun instruksi yang berlaku
Perpajakan Secara Elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.
4. Mengakui integritas proses Layanan Perpajakan Secara Elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.
5. Menyetujui bahwa penggunaan akun Pengusaha Kena Pajak merupakan respresentasi Pengusaha Kena Paja
dalam sistem Layanan Perpajakan Secara Elektronik yang ditentukan dan/ atau disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.
6. Bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID , password, Sertifikat Elektronik, dan passphrase
penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User ID, password, Sertifikat E
dimaksud.
7. Bertanggung jawab untuk tidak melakukan modifikasi teknis atas Sertifikat Elektronik yang diterima.
8. Membebaskan Direktorat Jenderal Pajak dari setiap penyalahgunaan User ID, password, Sertifikat E
milik Pengusaha Kena Pajak yang dapat mengakibatkan kerusakan dan/ atau kerugian baik langsung
termasuk kehilangan keuntungan, penyalahgunaan data, atau kerugian lainnya.
Bandung

Telah diteliti : Petugas,

Lengkap dan Benar

………………………………………
ONESIA

RONIK
ak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)

0 0 0

0 0 0

E S I D E N C E

0 5

@ g m a i l . c o m

Elektronik yang disediakan oleh Direktorat Jenderal

k yang disediakan oleh Direktorat Jenderal

ah secara hukum. Bilamana di kemudian hari

k sah, maka kami bersedia dikenai sanksi

ruksi yang berlaku bagi pengguna Layanan

enderal Pajak.
Pengusaha Kena Pajak atas segala aktivitas
k.
ik, dan passphrase serta bertanggung jawab
assword, Sertifikat Elektronik, dan passphrase

ssword, Sertifikat Elektronik, dan passphrase

ugian baik langsung maupun tidak langsung,

, tanggal 14/11/2022

Pemohon,

WAHDAN HARRIS