KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PEMINDAHAN WAJIB PAJAK
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Pemindahan : X Permohonan Wajib Pajak Pemindahan Secara Jabatan

Nomor LPHt:
(diisi oleh petugas)

Kategori 1. Orang Pribadi X 2. Badan 3. Instansi Pemerintah

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak* 9 3 1 9 3 8 4 5 0 0 4 3 0 0 0

2. Nama Wajib Pajak* C V N U S A N T A R A I L M U

Gelar Depan Gelar Belakang

B. ALAMAT BARU
Alamat Tempat Tinggal/ Tempat Kedudukan:

Jalan P A P A N G G O 2 D

Blok

Nomor 7 4 RT/RW 0 1 3 / 0 0 3

Kelurahan/ Desa P A P A N G G O

Kecamatan T A N J U N G P R I O K

Kota/ Kabupaten J A K A R T A U T A R A

Provinsi D K I J A K A R T A

Kode Pos 1 4 3 4 0

Telepon atau Faksimile dan Surel (email):

Nomor Telepon/ Faksimile

Nomor Telepon Seluler 0 8 2 2 9 9 0 4 4 8 1 5

(handphone)
Surel (email) kit4.nusantara@gmail.com

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Jakarta , tanggal 9-Sep-21

Telah diteliti : Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

KUKUH FANY FATKHULOH

Direktur