KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PEMINDAHAN WAJIB PAJAK
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Pemindahan : ● Permohonan Wajib Pajak Pemindahan Secara Jabatan

Nomor LPHt:
(diisi oleh petugas)

Kategori ● 1. Orang Pribadi 2. Badan 3. Instansi Pemerintah

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak* 2 6 3 0 1 2 6 5 0 4 0 5 0 0 0

2. Nama Wajib Pajak* H E R U H A R D I A N

Gelar Depan Gelar Belakang

B. ALAMAT BARU
Alamat Tempat Tinggal/ Tempat Kedudukan:

Jalan G G . K E N A N G A 1

Blok

Nomor 2 9 RT/RW 0 3 / 0 5

Kelurahan/ Desa P I S A N G A N T I M U R

Kecamatan P U L O G A D U N G

Kota/ Kabupaten A D M . J A K A R T A T I M U R

Provinsi D K I J A K A R T A

Kode Pos 1 3 2 3 0

Telepon atau Faksimile dan Surel (email):

Nomor Telepon/ Faksimile

Nomor Telepon Seluler 0 8 1 3 9 1 7 1 1 9 7 6

(handphone)
Surel (email) h e r u h a r d i a n 7 6 @ g m a i l . c o m

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Jakarta Timur
, tanggal 18 Januari 2023
Telah diteliti : Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

HERU HARDIAN