Nomor LHPt:
5. Warisan yang belum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WBT)
No. Paspor:
No. Paspor:
x Lainnya t i d a k b e k e r j a KLU
Alamat Baru :
Jalan G G . K E N A N G A 1
Blok
Nomor 2 9 RT/RW 0 0 3 / 0 0 5
Kelurahan/ Desa P I S A N G A N T I M U R
Kecamatan P U L O G A D U N G
Kota/ Kabupaten A D M . J A K A R T A T I M U R
Provinsi D K I J A K A R T A
Kode Pos 1 3 2 3 0
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas
adalah benar dan lengkap.
HERU HARDIAN