Provinsi : JAWA BARAT F - 2.

01
Kabupaten/ Kota : KABUPATEN SUKABUMI
Kecamatan : SAGARANTEN
Desa/ Kelurahan : PASANGGRAHAN
Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil

√ Kematian

DATA PELAPOR
Nama : N U R J A N A H

NIK : 3 2 0 2 4 1 4 2 0 4 5 0 0 0 1 2

Nomor Dokumen Perjalanan :

Nomor Kartu Keluarga : 3 2 0 2 4 1 0 9 0 8 0 7 3 2 0 7

Kewarganegaraan : W N I

DATA SAKSI I
Nama : I S A H

NIK : 3 2 0 2 4 1 4 4 0 5 4 5 0 0 0 6

Nomor Kartu Keluarga : 3 2 0 2 4 1 1 7 0 7 1 2 0 0 3 1

Kewarganegaraan : W N I
DATA SAKSI II
Nama : S U P Y A D I N

NIK : 3 2 0 2 4 1 0 3 0 5 7 6 0 0 0 9

Nomor Kartu Keluarga : 3 2 0 2 4 1 1 3 0 7 1 2 0 0 1 6

Kewarganegaraan : W N I

DATA ORANG TUA

Nama Ayah : J A J A

NIK Ayah :

Tempat Lahir Ayah :

Tanggal Lahir Ayah : Tgl : Bln : Thn :

Kewarganegaraan : W N I

Nama Ibu : I J A T

NIK Ibu :

Tempat Lahir Ibu :

Tanggal Lahir Ibu : Tgl : Bln : Thn :

Kewarganegaraan : W N I

KEMATIAN
1. NIK : 3 2 0 2 4 1 1 3 0 2 4 9 0 0 0 1

2. Nama Lengkap : O M A N S O M A N T R I

3. Tanggal Kematian : Tgl : 0 8 Bln : 0 6 Thn : 2 0 1 1

4. Pukul : :

5. Sebab Kematian : √ 1. Sakit biasa/tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan

4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya

6. Tempat Kematian : R U M A H T I N G G A L

7. Kelahiran Ke- 1 ( satu )

8. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian √ 4. Lainnya

Sukabumi, 15-11- 20 21
Mengetahui : Pelapor
Kepala Desa/Lurah/
Pejabat Dukcapil Yang Membidangi,

(…………………………………………) ( NURJANAH )