§

F-2.01
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten / Kota : Ponorogo
Kecamatan : Slahung
Desa / Kelurahan : Ngilo-ilo
Kode Wilayah : 3 5 0 2 0 1 0 9

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : KEMATIAN

DATA PELAPOR
Nama : M U H A M A D M A ' R U F
NIK : 3 5 0 2 0 1 0 5 0 1 8 8 0 0 0 3
No. Dok. Perjalanan :
Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
Nomor HP/WA : 0 8 5 9 1 7 1 5 5 6 0 6 0

SAKSI I
Nama : B A M B A N G E N D I K S U P A T M O
NIK : 3 5 0 2 0 1 1 6 1 0 7 8 0 0 0 1
Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

SAKSI II
Nama : M U R T I A N I
NIK : 3 5 0 2 0 1 4 9 0 4 8 3 0 0 0 6
Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

DATA ORANG TUA

Nama Ayah : N O Y O R E J O
NIK Ayah :
Tempat lahir Ayah :
Tanggal lahir Ayah : Tgl : Bln: Thn:
Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
Nama Ibu : J A M I Y A H
NIK Ibu :
Tempat lahir Ibu :
Tanggal lahir Ibu : Tgl : Bln: Thn:
Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

DATA KEMATIAN
NIK : 3 5 0 2 0 1 3 0 0 6 5 2 0 1 6 0
Nama lengkap : K A D E N I

Tanggal Kematian : Tgl : 2 8 Bln : 0 5 Thn : 2 0 2 2

Pukul : 1 5 0 0
Sebab Kematian : 1 1. Sakit biasa/ tua 2. Wabah penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh diri 6. Lainnya
Tempat Kematian : P O N O R O G O
Yang menerangakan : 4 1. Dokter 2. Tenaga Kesahatan 3. Kepolisian 4. Lainnya

Mengetahui Ponorogo, 09 - 06 - 2022

Petugas Pendaftaran Kepala Desa Ngilo-ilo Pelapor

(………............... MUHAMAD MA'RUF

………) WINARYONO, S. H. I