Pemerintah Kab/Kota : Indragiri Hilir Kode : F-2.

01
Kecamatan : Enok
Desa/Kelurahan : Simpang Tiga Daratan Kode Wilayah

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

DATA PELAPOR :
Nama Lengkap : H E N D R I
NIK : 1 4 0 4 0 2 1 1 0 4 8 9 0 0 0 1
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga : 1 4 0 4 0 2 2 4 1 1 1 4 0 0 0 2
Alamat : P A R I T M E S J I D
Hubungan Dengan si Banyi/anak :
Nomor HP : 0 8 5 2 7 1 7 4 7 6 6 6

DATA ORANG TUA

Nama Lengkap Ayah : M . J U R A H
N I K Ayah : 1 4 0 4 0 2 3 1 1 2 5 6 0 0 0 4
Tanggal Lahir Ayah : Tgl : 3 1 Bln : 1 2 Thn : 1 9 5 6
Nomor Kartu Keluarga : 1 4 0 4 0 2 1 6 0 5 0 7 0 0 1 2
Kewarganegaraan : I N D O N E S I A
Pekerjaan : P E T A N I
Alamat : P A R I T M E S J I D

Nama Lengkap Ibu : S I T I R U M I L A H

N I K Ibu : 1 4 0 4 0 2 4 4 0 1 6 8 0 0 0 1
Tanggal Lahir Ibu : Tgl : 0 4 Bln : 0 1 Thn : 1 9 6 8
Nomor Kartu Keluarga : 1 4 0 4 0 2 1 6 0 5 0 7 0 0 1 2
Kewarganegaraan : I N D O N E S I A
Pekerjaan : M E N G U R U S R U M A H T A N G G A
Alamat : P A R I T M E S J I D

DATA SAKSI
Nama Saksi : I D R U S
NIK : 1 4 0 4 0 2 0 5 0 6 5 3 0 0 0 1
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan : I N D O N E S I A

DATA ANAK
Nama : M. SUHAILI
Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan
Tempat Dilahirkan : 1. 1RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
Tempat Kelahiran : PRT. MESJID
Hari dan Tanggal Lahir : Hari : R A B U Tgl : 1 2 Bln : 0 9 Thn : 2 0 0 1
Pukul : 21:15
Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
Kelahiran Ke :
Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan 3. Dukun 4. Lainnya
Berat Bayi : Kg
Panjang Bayi : Cm

Terlampir disertakan Persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1 Asli Surat Kelahiran dari Dokter / Bidan / Lurah / Kades
2 Fotocopy KTP-el dan Kartu Keluarga Orang Tua
 3 Fotocopy Buku Nikah / Akta Perkawinan Orang Tua Yang Dilegalisir
4 Fotocopy KTP-el Saksi 1 orang dan Fotocopy KTP-el Pelapor
5 Fotocopy Ijazah /SK /Paspor (Bagi yang memiliki)
6 Surat Keterangan Kematian (A5) dari Lurah/Kades
Tembilahan, 09 Februari 2021
Mengetahui : Pelapor,
Kepala Desa/Lurah/
Pejabat Disdukcapil yang Membidangi

( KRISNA FUTRA ) ( HENDRI )

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya / Kami isi dengan sesungguhnya, apabila keterangan tersebut tidak sesuai denga keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
simpang3daratan@gmail.com