SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tagan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari
almarhum...................................yang meninggal dunia pada tanggal .....................................
di Dusun ................................Desa............................................. berdasarkan Surat Kematian
dari Kepala Desa No.................................................................

Dengan ini manyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan

alamarhum .......................................adalah sebagai berikut :

1.............................................

2.............................................

3.............................................

4..............................................

5...............................................

6..............................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mengabil simpanan :
............................................No Rekening .............................................................atas
nama ......................................................, sebesar Rp........................................
(...................................................................................................................................................
) di Bank ......................................, yang ditunjuk untuk mengambil simpanan serta
menandatangani formulir yang diperlukan, untuk hal tersebut diatas kami sepakat
menunjuk atau memberikan kuasa kepada salah seorang ahli waris tersebut diatas
yaitu .........................................

Mengetahui, Tulungagung,
Kepala Desa ............................... Yang Memberi kuasa :
1.

2. Materai

3. 6000

(.......................................) 4.

Yang diberi kuasa :

(.............................................)