PENDAFTARAN PENERBITAN KARTU KELUARGA

KARENA PERUBAHAN DATA

A. Persyaratan
1. KK lama
2. Formulir F-1.02
3. Formulir F-1.06
4. Surat keterangan/bukti peristiwa kependudukan (pindah penduduk dalam
NKRI/antar negara)
5. Surat pernyataan pengasuhan dari orangtua jika pindah KK dan surat pernyataan
bersedia menampung dari kepala keluarga KK yang ditumpangi khusus pindah
datang bagi penduduk yang berusia kurang dari 17 tahun
B. Mekanisme pendaftaran
1. Pemohon membuka website https://sirancak.disdukcapil.padang.go.id.
2. Pemohon login / masuk dengan memasukkan username, password dan kode
captcha.
3. Jika belum memiliki akun, pemohon bisa mendaftar dengan menekan tombol
belum punya akun dan mendaftar dengan memasukkan nama pemohon, NIK
pemohon, nomor WhatAsapp, email, password dan unggah data pendukung
(foto KTP, Foto KK, dan foto selfie).
4. Pencet tombol kirimkan OTP untuk mendapatkan kode OTP yang akan
dikirimkan melalui WhatsApp dan masukkan kode OTP.
5. Setelah selesai diverifikasi, pemohon akan mendapatkan notifikasi akun sudah
aktif melalui WhatsApp.
6. Login ke https://sirancak.disdukcapil.padang.go.id
7. Pilih menu Cari Layanan Kependudukan -> Filter Kategori-> 01. Kartu
Keluarga -> Pendaftaran Penerbitan Kartu Keluarga Karena Perubahan
Data.
8. Unggah foto asli KK lama, foto asli Formulir F-1.02, foto asli formulir F-1.06,
foto asli surat keterangan/bukti peristiwa kependudukan (pindah penduduk dalam
NKRI/antar negara), dan surat pernyataan pengasuhan dari orangtua jika pindah
KK dan surat pernyataan bersedia menampung dari kepala keluarga KK yang
ditumpangi khusus pindah datang bagi penduduk yang berusia kurang dari 17
tahun
 pada kolom yang disediakan.
9. Tekan tombol simpan untuk menyimpan data yang telah diunggah.
10. Permohonan akan diproses oleh operator. Setelah selesai diproses, akan ada
notifikasi melalui WhatAsapp pemohon.
11. Pemohon mengunduh dokumen kependudukan terbaru di
https://sirancak.disdukcapil.padang.go.id.
 F 1.02

FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I DATA PEMOHON:
1. NAMA LENGKAP :

2. No. Induk Kependudukan :

3. Nomor Kartu Keluarga :

II JENIS PERMOHONAN:
I KARTU II KTP-el III KARTU IV PERUBAHAN
KELUARGA IDENTITAS DATA
ANAK
A BARU A BARU A BARU A KK
1 Membentuk Keluarga
Baru
2 Penggantian Kepala B PINDAH DATANG B HILANG / B KTP-el
Keluarga RUSAK
3 Pisah KK 1 Hilang
4 Pindah Datang C HILANG / RUSAK 2 Rusak C KIA
5 WNI dan LN karena 1 Hilang Melampirkan:
Pindah 1 Formulir
Perubahan
6 Rentan Adminduk 2 Rusak C Perpanjangan
Data; dan
ITAP
2 Bukti
B PERUBAHAN Perubahan
DATA Data
1 Menumpang dalam D PERPANJANGAN D Lainnya
KK ITAP
2 Peristiwa Penting
3 Perubahan elemen E PERUBAHAN STATUS
data yang tercantum KEWARGANEGARAA
dalam KK N
C HILANG / RUSAK F LUAR DOMISILI
1 Hilang
2 Rusak G TRANSMIGRASI

III PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

O KK Lama / KK Rusak O Surat keterangan / bukti perubahan Peristiwa Kependudukan
dan Peristiwa Penting
O Buku nikah / kutipan akta O SPTJM perkawinan / perceraian belum tercatat
perkawinan
O Kutipan akta perceraian O Akta Kematian
O Surat Keterangan Pindah O Surat pernyataan penyebab terjadinya hilang atau rusak
O Surat Keterangan Pindah Luar O Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
Negeri
O KTP-El Rusak O Surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga
O Dokumen Perjalanan O Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua / wali
O Surat keterangan hilang dari O Kartu izin tinggal tetap
kepolisian

Padang, ..........................., 20...

Petugas, Pemohon,

(____________________) (_________________________)
 Petunjuk Pengisian F-1.02

FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I. 1. Nama Lengkap : Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta

2. No. Induk Kependudukan
3. Nomor Kartu Keluarga
II. Jenis Permohonan
III. Persyaratan yang dilampirkan
Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang
tua
: Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan
(NIK)
: Diisi dengan nomor KK
: Dibulatkan sesuai dengan peristiwa kependudukan
yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari
satu jenis permohonan
: Diberi tanda centang (√) pada kolom yang sesuai
dengan persyaratan yang dilampirkan
 F 1.06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………………………………………………..
Nomor KK : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………..

Dengan rincian KK sebagai berikut :

NO Nama NIK SHDK Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya anggota sekeluarga saya telah berubah,
Dengan rincian :
A. Pendidikan dan Pekerjaan :
No Elemen Data Keterangan
Pendidikan terakhir Pekerjaan
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar
Perubahan Perubahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B. Agama dan perubahan Lainnya

No Elemen Data Keterangan
Agama Lainnya, yaitu……………………………. *)
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar
Perubahan Perubahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila daam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang
tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuaiketentuan peraturan perundangan-undangan yang
berlaku.

Padang ,………………………….20……….

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

__________________________

Keterangan :
*) Perubahan lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan pada waktu
pengisian Formulir Biodata maupunkesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.