Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 0035 - Penerbitan KTP Baru Karena Rusak, Perubahan Data Atau Hilang (Bagi WNI) 1

    Diunggah oleh

    shirayukamarquezalenta
    7 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    0035_Penerbitan KTP baru karena rusak, perubahan data atau hilang (Bagi WNI)1

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    0035 - Penerbitan KTP Baru Karena Rusak, Perubahan Data Atau Hilang (Bagi WNI) 1

    Diunggah oleh

    shirayukamarquezalenta

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    F 1.

    02

    FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

    I DATA PEMOHON:
    1. NAMA LENGKAP : YEFRISYAM

    2. No. Induk Kependudukan : 1371060504950002


    3. Nomor Kartu Keluarga : 137107069220002

    II JENIS PERMOHONAN:
    I KARTU II KTP-el III KARTU IV PERUBAHAN
    KELUARGA IDENTITAS DATA
    ANAK
    A BARU A BARU A BARU A KK
    1 Membentuk Keluarga
    Baru
    2 Penggantian Kepala B PINDAH DATANG B HILANG / B KTP-el
    Keluarga RUSAK
    3 Pisah KK 1 Hilang
    4 Pindah Datang C HILANG / RUSAK 2 Rusak C KIA
    5 WNI dan LN karena 1 Hilang \ Melampirkan:
    Pindah 1 Formulir
    Perubahan
    6 Rentan Adminduk 2 Rusak C Perpanjangan
    Data; dan
    ITAP
    2 Bukti
    B PERUBAHAN Perubahan
    DATA Data
    1 Menumpang dalam D PERPANJANGAN D Lainnya
    KK ITAP
    2 Peristiwa Penting
    3 Perubahan elemen E PERUBAHAN STATUS
    data yang tercantum KEWARGANEGARAA
    dalam KK N
    C HILANG / RUSAK F LUAR DOMISILI
    1 Hilang
    2 Rusak G TRANSMIGRASI

    III PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN


    O KK Lama / KK Rusak O Surat keterangan / bukti perubahan Peristiwa Kependudukan
    dan Peristiwa Penting
    O Buku nikah / kutipan akta O SPTJM perkawinan / perceraian belum tercatat
    perkawinan
    O Kutipan akta perceraian O Akta Kematian
    O Surat Keterangan Pindah O Surat pernyataan penyebab terjadinya hilang atau rusak
    Surat Keterangan Pindah Luar O Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
    Negeri
    O KTP-El Rusak O Surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga
    O Dokumen Perjalanan O Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua / wali
    O Surat keterangan hilang dari O Kartu izin tinggal tetap
    kepolisian

    Padang, Juni, 2023


    Petugas, Pemohon,

    ( ) (YEFRISYAM)
    Petunjuk Pengisian F-1.02

    FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

    I. 1. Nama Lengkap : Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta


    Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang
    tua
    2. No. Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan
    (NIK)
    3. Nomor Kartu Keluarga : Diisi dengan nomor KK
    II. Jenis Permohonan : Dibulatkan sesuai dengan peristiwa kependudukan
    yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari
    satu jenis permohonan
    III. Persyaratan yang dilampirkan : Diberi tanda centang (√) pada kolom yang sesuai
    dengan persyaratan yang dilampirkan

    Anda mungkin juga menyukai