Anda di halaman 1dari 1

F-1.

02
F-1.02

FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I DATA PEMOHON
1 NAMA LENGKAP :

2 NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

3 NOMOR KARTU KELUARGA :

4 NOMOR HANDPHONE :

5 ALAMAT EMAIL :

II JENIS PERMOHONAN
KARTU
I KARTU KELUARGA II KTP-El III IDENTITAS IV PERUBAHAN DATA
ANAK / KIA
A BARU A BARU A BARU A KK
Membentuk
1 Keluarga Baru
Penggantian Kepala
2 Keluarga B PINDAH DATANG B HILANG/ RUSAK B KTP-El
3 Pisah KK 1. Hilang
4 Pindah Datang C HILANG/ RUSAK 2. Rusak C KIA
WNI dari LN karena Melampirkan :
5 Pindah 1. Hilang
1) Formulir
6 Rentan Adminduk 2. Rusak C Perpanjangan ITAP Perubahan
B PERUBAHAN DATA Data; dan
1 Menumpang dalam D PERPANJANGAN ITAP D Lainnya
KK 2) Bukti
2 Peristiwa Penting Perubahan
Data
Perubahan elemen PERUBAHAN SATUS
3 data yang tercantum E KEWARGANEGARAAN
dalam KK
C HILANG/ RUSAK F LUAR DOMISLI
1 Hilang
2 Rusak G TRANSMIGRASI
III.PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

KK Lama/ KK Rusak Surat Keterangan/Bukti Perubahan Peristiwa Kependudukan


Buku Nikah / Kutipan Akta Perkawinan dan Peristiwa Penting
Kutipan Akta Perceraian SPTJM Perkawinan/Perceraian belum tercatat
Surat Keterangan Pindah Akta Kematian
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri Surat Pernyataan penyebab terjadinya hilang atau rudsak
KTP-El Rusak Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
Dokumen Perjalanan Surat Kuasa pengasuhan anak dari orang tua/wali
Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian Kartu Izin Tinggal Tetap

Jakarta, ………………………………20....
Petugas Pemohon,

( …………………………………….) (………………………….……………….)

Anda mungkin juga menyukai