02
F-1.02
I DATA PEMOHON
1 NAMA LENGKAP :
4 NOMOR HANDPHONE :
5 ALAMAT EMAIL :
II JENIS PERMOHONAN
KARTU
I KARTU KELUARGA II KTP-El III IDENTITAS IV PERUBAHAN DATA
ANAK / KIA
A BARU A BARU A BARU A KK
Membentuk
1 Keluarga Baru
Penggantian Kepala
2 Keluarga B PINDAH DATANG B HILANG/ RUSAK B KTP-El
3 Pisah KK 1. Hilang
4 Pindah Datang C HILANG/ RUSAK 2. Rusak C KIA
WNI dari LN karena Melampirkan :
5 Pindah 1. Hilang
1) Formulir
6 Rentan Adminduk 2. Rusak C Perpanjangan ITAP Perubahan
B PERUBAHAN DATA Data; dan
1 Menumpang dalam D PERPANJANGAN ITAP D Lainnya
KK 2) Bukti
2 Peristiwa Penting Perubahan
Data
Perubahan elemen PERUBAHAN SATUS
3 data yang tercantum E KEWARGANEGARAAN
dalam KK
C HILANG/ RUSAK F LUAR DOMISLI
1 Hilang
2 Rusak G TRANSMIGRASI
III.PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
Jakarta, ………………………………20....
Petugas Pemohon,
( …………………………………….) (………………………….……………….)