Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form F-1.02

    Diunggah oleh

    Seldya Augustine
    27 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORM F-1.02

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    27 tayangan2 halaman

    Form F-1.02

    Diunggah oleh

    Seldya Augustine

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

    DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL F 1.02


    Jl. Trunojoyo Telp. 0341 – 399744, Fax : 0341 – 399744
    KEPANJEN - 65163
    FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

    I DATAPEMOHON:
    1. NAMA LENGKAP HELGY JULIAN ALDIJAYA
    :
    2. No. Induk Kependudukan 35 73 03 07 07 9 80 0 06
    :
    3. Nomor Kartu Keluarga 3507180906220015
    .
    II JENIS PERMOHONAN:
    I KARTU II KTP-el III KARTU IV PERUBAHAN
    KELUARGA IDENTITAS DATA
    ANAK
    A BARU A BARU A BARU A KK
    1 Membentuk Keluarga
    Baru
    2 Penggantian Kepala B PINDAH DATANG B HILANG / B KTP-el
    Keluarga √ RUSAK
    3 Pisah KK 1 Hilang
    4 Pindah Datang C HILANG / RUSAK 2 Rusak C KIA
    5 WNI dan LN 1 Hilang Melampirkan:
    karena Pindah 1 Formulir
    6 Rentan Adminduk 2 Rusak C Perpanjangan Perubahan
    ITAP Data; dan
    2 Bukti
    B PERUBAHAN Perubahan
    DATA Data
    1 Menumpang D PERPANJANGAN D Lainnya
    dalam KK ITAP
    2 Peristiwa Penting
    3 Perubahan elemen E PERUBAHAN
    data yang STATUS
    tercantum dalam KEWARGANEGARAA
    KK N
    C HILANG / RUSAK F LUAR DOMISILI
    1 Hilang
    2 Rusak G TRANSMIGRASI
    III PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
    O KK Lama / KK Rusak O dan
    Surat keterangan / bukti perubahan Peristiwa Kependudukan
    Peristiwa Penting
    O Bukunikah / kutipan akta O SPTJM perkawinan / perceraian belumtercatat
    perkawinan
    O Kutipan akta perceraian O Akta Kematian
    O Surat Keterangan Pindah O Surat pernyataan penyebab terjadinyahilang ataurusak
    O O Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
    Surat Keterangan Pindah
    O Luar Negeri O
    O KTP-El Lama / Rusak O
    Surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggotakeluarga

    O Dokumen Perjalanan O Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua / wali
    Surat keterangan hilang Kartu izin tinggaltetap
    dari kepolisian
    Malang, 06 Februari, 2023
    Petugas, Pemohon,

    ( ) (Helgy Julian Aldijaya)


    Petunjuk Pengisian F- 1.02

    FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

    I. 1. Nama Lengkap : Diisi Nama secara lengkap sesuai denganAkta


    Kelahiran atau sesuai dengannamapemberian orang
    tua
    2. No. Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan
    (NIK)
    3. Nomor Kartu Keluarga : Diisi dengannomor KK
    II. Jenis Permohonan : Dibulatkan sesuai dengan peristiwakependudukan
    yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih
    dari satu jenis permohonan
    III. Persyaratanyang dilampirkan : Diberitanda centang (√) pada kolom yang sesuai
    dengan persyaratanyang dilampirkan

    Anda mungkin juga menyukai