PERMOHONAN APLIKASI KREDIT

Diisi Calon Debitur

KOPERASI SIMPAN PINJAM BERKAT BULUKUMBA

CABANG PINRANG Tgl Bulan Tahun

I. PERMOHONAN ANGGOTA / CALON ANGGOTA

Jenis Permohonan : Baru Perpanjangan Tambahan

Kredit Yang dimohon : R p 15,000,000 jkw 18 bln Suku bunga merata :1,65%

Fasilitas yang dimohon : Komsumtif Produktif

Tujuan Permohonan :

II. DATA PEMOHON

a. Data pemohon

Nama Pemohon HANISA

:

Tempat & Tanggal Lahir: 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda Janda Lainnya…………..

Jumlah Anak : 3 Orang

SEUMUR HIDUP
No.KTP / Identitas diri Lainnya : 196601122007012018 Berlaku Hingga SEUMUR HIDUP
Tgl Bulan Tahun
Nama Ibu Kandung : HJ.SATENG

Pendidikan Terakhir : S3 S2 S1 D3 D2 D1 SMA SMP SD Lainnya

Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU

PIN

Staus kepemilikan Rumah : Milik Sendiri Sewa Kost Keluarga Dinas

No. Telp. Rumah : HP 082298748584

Ditempati Sejak : Bulan ………………. JULI Tahun … 2015

Lama Kepemilikan Usaha : ……………………..…. Tahun ………………….….. Bulan

Izin Usaha Nomor : ……………………………………………….. Tanggal ……………..…………………..

b. Data Pekerjaan lainnya ( hanya diisi oleh perorangan, apabila ada )

Jenis Pekerjaan : Pegawai Negeri Pegawai Swasta Profesional Pensiunan Lain nya

Bekerja Sejak Tahun : ………………………………………. Jabatan :

Nama Perusahaan / Instansi UPT SDN 279 PINRANG

Alamat Perusahaan / Instansi ALUPPANG

No. Telp.

Nama Atasan Langsung

Nama Bendahara HJ.MARIATI

Pendapatan Bersih Per bulan

R0
DATA SIMPANAN / DEPOSITO

Jenis Simpanan Besarnya Tanggal Awal Simpanan

Simpanan / Deposito 7/12/2019
Simpanan Pokok -
Simpanan Wajib 200,000
Simpanan Sukarela 851,000
Simpanan Calon Anggota

Simpanan Pemot Kredit Baru

Simpanan Berjangka

Simpanan Manasuka

Simpanan Sipatuwo

IV. DATA JAMINAN

Jenis Jaminan Lokasi/Type/Tahun Bukti Kepemilikan Atas Nama

A.SK.II/D NO.823.3/044/FG/2017

B.TASPEN NO. 58005454700

C.ATM DAN BUKU BPD HANISA

D.

E.

F.
G.

V. DOKUMEN PENDUKUNG YANG DISAMPAIKAN KE KSP. BERKAT

Ckecklist
NO JENIS DOKUMEN
Koperasi )
1 Copy KTP / Identitas Pemohon & Suami / Isteri

2 Copy Surat Nikah / Cerai ( Apabila Ada )

3 Copy Kartu Keluarga

4 Photo Terakhir Pemohon 3 X 4 Cm ( 1 Lembar )

5 Rekening Listrik

6 Legalitas Usaha :

7 a. SIUP

8 b. TDP / TDR
9 c. SITU
10 d. Lain - lain …………...…….……………
11 SK Pensiun
12 Karip
13 Sertipikat
14 Bukti Pembayaran PBB Tahun Terakhir
15 TASPEN ( Apabila Ada )
16 KARPEG ( Apabila Ada )
17 SK Pertama & Terakhir ( Apabila Ada )
18 Buku Simpeda + Slip Penarikan Gaji

19 BPKB (Tambahan Jaminan) Dan Lain - Lain ….

Saya menyatakan bahwa semua informasi ini lengkap dan benar. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Koperasi

Simpan Pinjam Berkat Bulukumba, untuk mendapatkan dan meneliti seluruh informasi lebih jauh dari sumber layak

manapun dan akan memberikan informasi terbaru apabila terdapat perubahan data dalam aplikasi ini. Sehubungan

dengan hal ini saya menyatakan bersedia mentaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di Koperasi Simpan
Pinjam Berkat Bulukumba.

Telah diteliti & dipelajari Oleh : Pinrang,.......................2023

Administrasi Kredit / Accounting Pemohon Kredit
Nama Jelas

(GUNAWAN ) HANISA
 KOPERASI SIMPAN PINJAM BERKAT BULUKUMBA

CABANG PINRANG

BADAN HUKUM : 06/BH/PAD/KWK.20/VI/1996

KLASIFIKASI : -A-
ALAMAT : JL.JEND.SUDIRMAN NO.73
TELEPON : 0421 - 921435

SURAT PERJANJIAN KREDIT

NO. REG. : …../ KSPB /CB-PINRANG/PK/AGT/ VI / 2023

Pada hari ini ……………... Tanggal …... Bulan .......................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami bersama-sama
bertanda tangan dibawah ini :

I. N a m a : HANISA
Umur/ Tempat Tangg: 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU
Alamat Kantor : ALUPPANG
Nomor HP : 082298748584
No.Anggota : 1578
No.Nip : 196601122007012018
No.Ktp : 7315035201660003

Adalah Anggota/Calon Anggota Koperasi Simpan Pinjam Berkat yang disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama ISMAIL SYARIF,S.Sos adalah Kepala Cabang Pinrang, bertindak dan atas nama pengurus
Koperasi Simpan Pinjam Berkat, yang selanjutnya sebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ini kedua belah pihak tersebut
diatas telah sepakat membuat perjanjian.

Pasal 1
1. PIHAK KEDUA ( Koperasi ) memberikan pinjaman kredit kepada PIHAK PERTAMA sebesar Rp.15.000.000
( Lima Belas juta Rupiah ) untuk keperluan Biaya Pendidikan

2. PIHAK PERTAMA diwajibkan membayar biaya-biaya kepada PIHAK KEDUA (Koperasi) :

a. Biaya Administrasi 1,6 % untuk Anggota dari jumlah pinjaman
b. Asuransi 2 % ( Dua persen ) dari jumlah pinjaman kredit.
c. Potongan simpanan-simpanan, lain-lain.
Pasal 2
1. Kepada PIHAK PERTAMA untuk pinjaman kredit pada pasal 1 ayat 1 perjanjian ini dikenakan jasa 1,65 % perbulan untuk
Anggota dengan sistim pembayaran jasa Merata

2. Selain pembayaran jasa sebagaimana ayat 1 pasal ini, PIHAK PERTAMA dikenakan pula pembayaran angsuran pokok
pinjaman.

3. Jumlah pinjaman yang dimaksud pada pasal 1 perjanjian ini harus dilunasi dalam jangka waktu
18 ( Delapan Belas bulan )Bulan Atau dalam 18 x angsuran, dengan demikian
jumlah yang harus dibayar oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana daftar angsuran pembayaran terlampir.

4. Pembayaran Kembali angsuran pokok pinjaman dan jasa sebagaimana ayat 3 pasal ini dilakukan mulai
Tanggal 01 Juli 2023 s / d 12 Desember 2024

5 Khusus untuk bunga merata,apabila menebus menyambung akan di kenakan Pinalti 5 %

Dari pokok Pinjaman, dan pinalti 10 % bagi yang menebus tidak menyambung/ keluar

Pasal 3
1 Setiap Keterlambatan pembayaran tersebeut pada pasal 2 ayat 3 perjanjian ini , dikenakan denda sebesar,
dikali 3,50 % ( Tiga koma lima puluh persen ) dari tunggakan pokok ditambah tunggakan jasa.

2 Tidak diperkenangkan untuk tidak membayar dengan alasan apapun.

 Pasal 4
1. Untuk menjamin kepatuhan pembayaran pinjaman PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA (Koperasi)maka
PIHAK PERTAMA menyerahkan agunan atau jaminan berupa :
A.SK.II/D NO.823.3/044/FG/2017
B.TASPEN NO. 58005454700 G.
C.ATM DAN BUKU BPD H.
D.
E.
F.
G.
2. Apabila PIHAK PERTAMA melalaikan kewajiban sehingga terjadi tunggakan yang nyata-nyata merugikan PIHAK KEDUA
(Koperasi) maka PIHAK PERTAMA bersedia serta tidak keberatan menjalani proses lanjutan, meliputi penyegelan,
penarikan atau apapun yang sipatnya legal terhadap agunan/jaminan atau yang telah disepakati guna penyelesaikan
tunggakan melalui Pimpinan / Kepala Kantor serta PIHAK PERTAMA menyerahkan barang jaminan sesuai yang
tercantum pada pasal 4 ayat 1

Pasal 5
1. Apabila PIHAK PERTAMA telah melanggar perjanjian maka PIHAK KEDUA akan memperingati dengan bentuk Surat
Somasi, Surat Pernyataan, dan sebagainya, untuk memenuhi kewajiban sebagaimana yang dimaksud pasal 2 ayat (1)
dalam perjanjian ini.
2. Apabila PIHAK PERTAMA tidak sanggup menyelesaikan pinjamannya sebagaimana waktu yang disepakati maka
PIHAK KEDUA(Koperasi) melakukan tindakan sebagaimana pasal 4 ayat (2) dalam perjanjian ini.

Pasal 6
Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan, kedua belah pihak sepakat untuk memilih domisili Hukum kePaniteraan
Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat dimana Surat Perjanjian ini ditanda tangani.

Pasal 7
Demikianlah Perjanjian ini telah dibaca dan diketahui untuk ditanda tangani oleh kedua belah pihak yang dibuat dalam rang-
kap 2 (dua) dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama,aslinya dipegang oleh PIHAK KEDUA (Koperasi) dan
turunannya dipegang oleh PIHAK PERTAMA

Dibuat di Pinrang
Pada tanggal,..............................................2023

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

An.Pengurus Koperasi Simpan Pinjam Berkat
Kepala Cabang Pinrang Materai 10.000

ISMAIL SYARIF,S,Sos HANISA

NIK.
Disetujui Oleh :
ANAK

AHMAD IRSYAD SAPUTRA

Diketahui Oleh :
Kepala

NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini

Nama : HANISA
Umur/ Tanggal Lahi : 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU
Nomor HP : 082298748584
No.Anggota : 1578
No.NIP : 196601122007012018
No.Ktp : 7315035201660003

Menyatakan bahwa saya:

a. Memahami dan selalu mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh pihak Koperasi Simpan Pinjam Berkat.

b. Bersedia melakukan pembayaran angsuran piutang ditambah jasa sesuai perjanjian.

c. Apabila dalam pembayaran angsuran piutang saya tertunggak maka, saya rela menyerahkan barang jaminan saya berupa

1. Sesuai yang tertera pada pasal 4 ayat 1 dalam surat perjanjian ini
2. Apapun atau barang dalam bentuk apapun juga yang dapat dijadikan jaminan atas piutang - piutang saya pada pihak
Koperasi Simpan Pinjam Berkat.

d. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun atau dari siapapun.
Apabila saya lalai dalam pernyataan ini maka saya telah melakukan tindak pidana penipuan dan bersedia diproses sesuai
hukum yang berlaku,terima kasih.

Pada tanggal,..............................................2023
Saksi - saksi, Yang membuat pernyataan,
(KASIR)
Materai 10.000

NURHAYATI,SE HANISA
( PEMBUKUAN )
Disetujui Oleh :
ANAK

GUNAWAN

AHMAD IRSYAD SAPUTRA

Diketahui Oleh :
Kepala

NIP.
 SURAT KUASA UNTUK BENDAHARA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HANISA
Umur/Tanggal Lahi : 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU
Nomor HP : 082298748584
No.Anggota : 1578
No.NIP : 196601122007012018

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Pemberi Kuasa )

Nama : SAPPEWALI
Pekerjaan : KARY. KSP BERKAT CAB. PINRANG
Alamat Rumah : JL.JEND.SUDIRMAN NO.73
PENAGIH II
Nama : ARDIANSYAH
Pekerjaan : KARY. KSP BERKAT CAB. PINRANG
Alamat Rumah : JL.JEND.SUDIRMAN NO.73

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( Penerima Kuasa )

Dengan ini memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk memotong gaji saya selama 18 bulan terhitung mulai
01 Juli 2023. s/d Tanggal 01 Desember 2024. sebagaimana daftar angsuran piutang terlampir
Demikianlah perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pada tanggal,..............................................2023
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

SAPPEWALI HANISA
Penagih II

ARDIANSYAH

Diketahui Oleh :
Kepala

Nip.
 SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

I. Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HANISA
Umur/Tanggal Lahi : 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU
Alamat Kantor : ALUPPANG
No.Calon Anggota : 1578
No.NIP / NRP : 196601122007012018

II. Yang Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : HJ.MARIATI
Alamat Rumah : PINRANG
Pekerjaan : BENDAHARA GAJI
Umur/Tanggal Lahi :

Untuk melakukan pemotongan gaji 13(Tiga Belas)dan gaji 14 (Empat Belas)saya,Apabila saya mempunyai tunggakan pada
KSP BERKAT Cabang Pinrang. Adapun besarnya pemotongan gaji 13 dan 14 saya, disesuaikan dengan Daftar Tunggakan saya
yang di setor KSP BERKAT Cabang Pinrang Kepada Bendahara gaji sebesar Rp ...................................................................

Demikian Pernyataan dan Kuasa ini saya buat tampa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga serta dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya

Pada tanggal,..............................................2023
Yang Menerima Kuasa Yang Membuat Pernyataan dan Kuasa
BENDAHARA GAJI

HJ.MARIATI HANISA
Nip.

Diketahui Oleh :
Kepala

Nip.
 SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

NAMA : HANISA

PEKERJAAN : PNS GURU

ISTANSI : UPT SDN 279 PINRANG

NO.NIP : 196601122007012018

NO.KTP : 7315035201660003

ALAMAT RUMAH : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU

ALAMAT KANTOR : ALUPPANG

Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri memberi kuasa kepada :
PT.Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan dan Sulawesi barat

untuk memperhitungkan/memindahbubukan/mendebet/memblokir rekening tabungan saya pada PT.Bank pembangunan

Daerah Sulawesi Selatan dan Sulawesi Barat dengan nomor rekening : 050-201-000012418-1
Atas Nama : HANISA
setiap bulannya ke rekening Gito KSP BERKAT sebagai pembayaran berdasarkan
Nomor Register di 14 Juni 2023 Rp. 1.101.000 Perbulan. Pemotongan GAJI

Surat kuasa ini tidak dapat saya tarik kembali ataupun berakhir oleh hal-hal yang termasuk dalam pasal 1813 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, dan membebaskan pihak PT.Bank pembangunan Daerah Sulawesi selatan dan
Sulawesi Barat dari segala tuntutan apabila kemudian hari terjadi sengketa dan perselisihan atas pemotongan gaji saya
tersebut selain dari nilai yang tercantum diatas.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Di buat di : PINRANG
0 Pada tanggal,..............................................2023
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
PT.BANK PEMBANGUNAN DAERAH
SULAWESI SELATAN DAN SULAWESI BARAT materai 10.000

HANISA
NIP. 196601122007012018
 SURAT KUASA PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN SUAMI / ISTERI/ANAK

Yang bertanda tangan d:

1. N a m a : AHMAD IRSYAD SAPUTRA

Umur / Tanggal Lah: 20 TAHUN /PINRANG,18 DESEMBER 2003
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU
No.KTP / NRP : 7315030812030001
Selanjutnya disebut sebagai ( Pemberi Kuasa ) kepada Suami / Isteri saya :

2. N a m a : HANISA
Umur / Tempat tan: 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU
Alamat Kantor ALUPPANG
No.NIP / NRP : 196601122007012018
No. Anggota : 1578
Selanjutnya disebut sebagai ( Penerima Kuasa )

Menyatakan bahwa :
a. Benar nama tersebut diatas adalah nama saya sebagai Suami / Isteri sah dari pemohon kredit tersebut._x000D_
b. Mengetahui dan menyetujui pelaksanaan akad kredit yang dilakukan oleh Suami / Isteri saya pada kantor Koperasi
Simpan Pinjam Berkat Cabang Pinrang
c. Ikut serta bertanggung jawab,saling mengingatkan serta saling membantu guna terlaksananya pembayaran / pelunasan
angsuran kredit pada Koperasi Simpan Pinjam Berkat Cabang Pinrang.
d.Apa bila dikemudian hari suami/istri saya melakukan penyambungan pada BANK BPD dan BANK BRI yang akhirnya
menyebabkan pembayaran pada Koperasi Simpan Pinjam Berkat Cabang Pinrang tidak cukup maka saya akan me-
lunasi/menyelesaikan pinjaman saya yang ada pada koperasi simpan pinjam Pinrang.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanggung jawab dan tanpa paksaan dari siapapun juga untuk
selanjutnya dapat dipergunakan sebagai mana mestinya dan apabila terjadi perselisihan dikemudian hari maka sepakatuntuk
menyelesaikan dengan cara kekeluargaan atau menyelesaikan sesuai proses hukum yang berlaku diwilayah Republik
Indonesia, terima kasih.

Pada tanggal,..............................................2023
Yang membuat pernyataan,
Pemberi Kuasa
Disetujui Oleh :
ANAK

AHMAD IRSYAD SAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : HANISA Nama

Umur / Tanggal Lah : 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966

Pekerjaan : PNS

Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU

Alamat Kantor : ALUPPANG

Nomor HP : 082298748584

No.Anggota : 1578

No.Nip : 196601122007012018

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya mengganti atau mengambil keterangan kehilangan,
dari Pihak Kepolisian tentang kehilangan barang barang yang kami jaminkan di
Koperasi berkat, yang berupa :

A.SK.II/D NO.823.3/044/FG/2017
B.TASPEN NO. 58005454700
C.ATM DAN BUKU BPD
D.
E.
F.
D. Melakukan transfer ke rekening saya yang lain melalui mobaile banking.
Maka saya siap di lapor ke pihak berwajib sebagai tindakan penipuan dan memberikan
keterangan Palsu Kepada Pihak berwajib.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pada tanggal,..............................................2023
Yang membuat pernyataan,

HANISA
 KOPERASI SIMPAN PINJAM BERKAT BULUKUMBA CABANG PINRANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : HANISA Nama

Umur/ Tempat Tangg: 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966

Pekerjaan : PNS

Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU

Alamat Kantor : ALUPPANG

No.Anggota : 1578

No.Nip : 196601122007012018

Bersedia menjadi Anggota KSP BERKAT CABANG PINRANG dan apabila saya sebagai Anggota yang mengambil kredit,
maka saya siap mematuhi Aturan yang dikeluarkan oleh KSP BERKAT CAB.PINRANG.

Apabila saya sebagai Anggota mau keluar,maka 3 bulan kedepan baru bisa dikeluarkan.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada unsur paksaan dari siapapun juga dan dapat ,
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pada tanggal,..............................................2023
Yang membuat pernyataan,

HANISA
 BERITA ACARA TEAM SURVEY

Pada hari ini ………… Tanggal …... Bulan ...................... Tahun Dua Ribu Dua puluh Tiga ,Kami dari Team Survey yang dibentuk
berdasarkan keputusan Pengurus Koperasi Simpan Pinjam Berkat Bulukumba, dengan
No. 11/KPTS / KSPB / II/ 2005. Yang beranggotakan sebagai berikut :

1. ISMAIL SYARIF,S.Sos : Ka. Cabang, bertindak sebagai Ketua Team

2. SAPPEWALI : Penagih, bertindak sebagai Sekretaris Team

3. ARDIASYAH.H : Pembantu Penagih Cabang Pinrang

Dengan ini telah melaksanakan pertemuan untuk mengadakan penelitian terhadap permohonan saudara :
2
Nama : HANISA
Umur / Tgl. Lahir : 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966
Pekerjaan : PNS
Nomor HP : 082298748584
Alamat Rumah : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU
Jumlah permohonan: Rp. 15.000.000 ( Lima Belas juta rupiah )

Agunan - Agunan : A.SK.II/D NO.823.3/044/FG/2017 0

B.TASPEN NO. 58005454700 0
C.ATM DAN BUKU BPD
D.
E.
F.

Telah melaksanakan Survey dilapangan untuk melihat secara langsung maka kepadanya dapat ( Disetujui / Tidak disetujui )
karena Gaji / Usahanya ( Layak / Tidak Layak ) dan menjaminkan Agunan sesuai yang tertera pada pasal 4 ayat 1dalam surat
perjanjian ini.
Yang mana Jaminan / Agunan tersebut diatas layak diberikan pinjaman sebesar Rp.15.000,000 ,-
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan keadaan yang sebenar-benarnya.

Pada tanggal,..............................................2023
TEAM SURVEY

Ketua Team : ISMAIL SYARIF,S.Sos ........................................

Sekretaris Team : SAPPEWALI ........................................

Anggota Team : ARDIANSYAH .........................................

 KOPERASI SIMPAN PINJAM BERKAT BULUKUMBA CABANG PINRANG

SURAT PERSETUJUAN PINJAMAN

Nama Pemohon : HANISA

Umur : 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966
Pekerjaan : PNS
No.Anggota : 1578
Alamat : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU

Layak Diberikan pinjaman sebesar Rp.15.000,000, ( Lima Belas juta Rupiah )

Demikianlah surat persetujuan pinjaman ini dibuat untuk dipergunakan Sebagaimana

mestinya.

Pada tanggal,..............................................2023

KASIR PEMBUKU PENAGIH I PENAGIH II

( NURHAYATI,SE ) ( GUNAWAN ) ( SAPPEWALI ) ( ARDIANSYAH )

DIKETAHUI OLEH :
KEPALA CABANG PINRANG

( ISMAIL SYARIF,S,SOS )

Dasar Pertimbangan
1 Keabsahan nilai anggaran : SAH
2 Kelayakan usaha /gaji : LAYAK
3 Kemampuan pengembalian pinjaman : MAMPU
4 Karakter calon peminjam : BAIK
5 Riwayat Kredit calon peminjam : LANCAR
6 Hutang kepada lembaga keuangan lainnya : TIDAK ADA
7 Keabsahan penandatanganan : SAH
 KOPERASI SIMPAN PINJAM BERKAT BULUKUMBA CABANG PINRANG

BERITA ACARA
NO: /KSPB/VI/2023

Pada hari ini

Nama : NURHAYATI,SE
Pekerjaan : KARYAWAN KSP BERKAT
Jabatan : KASIR
Telah menerima barang jaminan:
A.SK.II/D NO.823.3/044/FG/2017
B.TASPEN NO. 58005454700
C.ATM DAN BUKU BPD
D.
E.
F.
Atan Nama :
Nama : HANISA
Pekerjaan : 1578
Alamat : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU

Catatan :
Jaminan tersebut diatas tidak dapat diberikan apabila masih ada sangkutannya pada pihak
KSP Berkat, harap bukti ini disimpan sebaik-baiknya untuk dipakai dalam pengambilan Jaminan

Pada tanggal,..............................................2023
Mengetahui :
Yang Menerima Yang Menyerahkan

( NURHAYATI,S E ) HANISA

Diketahui :
Kepala Cabang Pinrang

( ISMAIL SYARIF,S,SOS )
 SURAT PERMINTAAN ASURANSI DAN
PERNYATAAN KESEHATAN ASURANSI PA KREASI
I. DATA CALON PESERTA ( terlampir Fotocopy KTP / SIM )
_ Nama Lengkap : HANISA Pria Wanita
_ Umur/Tempat & Tanggal Lahir
: 57 TAHUN / TANRE ASSONA, 12 JANUARI 1966
_
Berat Badan & Tinggi : 55 kg 150 cm
_
Pekerjaan : PNS Bagian
_ Alamat tempat kerja
: ALUPPANG
_ Alamat Tempat Tinggal : TANRE ASSONA,KEL. PADAKKALAWA,KEC. MATTIRO BULU
_ No. Telepon / HP : 082298748584
_ Jumlah Kredit/Plafon pinjaman
: Rp.15.000.000 / 1,65 % Menurun Merata
_ Masa Asuransi
: 18 BULAN Mulai : /06/2023 Sampai : /12/2024
_ Cara Pembayaran
: Mengangsur
_ Yang berhak menerima Uang Asuransi

1. Kreditur :
2. Yang Ditunjuk : Hubungan :
II. KETERANGAN KESEHATAN
No. PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah Anda sekarang dalam keadaan sehat ? Jika "Tidak", jelaskan ! ya
Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah dioperasi/dirawat di Rumah Sakit
2 atau dalam masa pengobatan/perawatan yang membutuhkan obat-obatan dalam tidak
masa yang lama? Jika "Ya", jelaskan!
Apakah berat badan Anda berubah dalam 12 bulan terakhir ini ?
3 YA
Jika "Ya", jelaskan!
Apakah Anda pernah atau sedang menderita penyakit: cacat, tumor/kanker, TBC,
4 asma, kencing manis,hati, ginjal, stroke,tekanan darah tinggi, gangguan jiwa atau tidak
penyakit lainnya? Jika "Ya", jelaskan!
Khusus untuk wanita : Apakah Anda sedang hamil? Jika "Ya", berapa minggu usia
5 0
kandungan Anda?
Demikianlah pernyataan di atas saya berikan dengan lengkap dan benar, Saya memahami apabila keterangan tersebut tidak
benar, Asuransi ini menjadi batal dan penanggung dibebaskan dari segala kewajibannya membayar uang asuransi atau
bagian dari itu, Dengan menandatangani surat permintaan asuransi ini, saya memberikan kuasa kepada dokter, Rumah
Sakit/Klinik, Puskesmas, Organisasi lain atau perorangan yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan
Saya untuk memberitahukan kepada PT. Asuransi Bangun Askrida, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan Saya yang
diperlukan dalam hubungan dengan perjanjian Asuransi ini. Apabila dari hasil pemeriksaan kesehatan Saya ditemukan
kelainan, Saya bersedia membayar tambahan premi.

Ditandatangani di :__________________ Tanggal : / Juni /2023

Diketahui Kreditur : Calon Peserta

ISMAIL SYARIF,S.SOS HANISA

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Diisi oleh Bagian Undewriting PT. Asuransi Bangun Askrida
CATATAN UNDERWRITING
Umur : Tahun Total Mortalita :________________________%
Medis / Non Medis *) Konsultasi Medis

:
Ditunda Tanggal : Paraf :

Ditunda Tanggal : Paraf :

Diterima Tanggal : Paraf :

Ditunda Substandard dengan Extra Mortality :…….…..% dan tarif premi tambahan :…..…..…..Per mil

Ditunda Substandard dengan Extra Mortality :…………..% dan tarif premi tambahan :……..…..Per mil

Fakultatif Premi Pokok: Rp. ………………Extra premi : Rp. ……………..Total premi : Rp. …………....……..…
 * coret yang tidak perlu
PT. Asuransi Bangun Askrida, Pusat Niaga Cempaka Mas M1/6, Jl. Letjen Soeprapto,Jakarta10640
Telp : (021) 42877210 (Hunting) Fax : (021)42877215 Email : info@askrida.co.id
1 411-140-000422-8 ANDI ST. HABIBA DISKES 196908181988032002
050-201-000006515-0
2 411-140-000600-7 A. MULIANA,SE CAMAT.SUPPA 197109231992032012
052-201-000000193-2
3 411-140-000642-6 SULTAN DISKES 196908101991031014
050-201-000003727-0
4 411-140-000660-9 NURHUDA 197207272005022003
PUSKESMAS.KARIAGO 050-201-000018320-9
5 411-140-000689-8 NORMAH 196904181988122001
UPT SDN 249 SAWITTO 050-201-000015517-5
6 411-140-000766-7 NOHARI,A.Mk 196604031985032003
PUSKESMAS.LEPPANGANG 050-201-000002562-0
7 411-140-000801-6 HAYANINUR.SH 196509271995032002
DINAS PARAWISATA 050-201-000006023-9
8 411-140-000859-6 SABURAH 196708061990032011
RSUD LASINRANG 050-201-000007378-1
9 411-140-000898-5 A.KHAIRIL AMRIL SETDA 196608111991031007
050-201-000010002-8
10 411-140-000910-8 H,MUH,YAFID DINAS.BNPB 196812312006041083
050-201-000011076-7
11 411-140-000936-6 Hj,I TENNI,S.Pd,SD 196412311983062005
UPT SDN 26 PALETEANG 050-201-000014328-2
12 411-140-000959-5 SUMIATI.SH KEL.PENRANG 197508151998032008
050-201-000010230-6
13 411-140-000965-5 NURMUDIA,A.Md,Keb 197310091993022003
RSUD LASINRANG 050-201-000019984-9
14 411-140-001004-6 NENENG.LM.SH KESBAGPOL 197507262005022005050-201-000008378-6
15 411-140-001080-6 Hj.COMBONG,S.Km 197307152007012028
PUSKESMAS.SALO 050-201-000009507-5
16 411-140-001093-8 HASNIATI ARDENA.T.A.MK PUSKESMAS.KARIAGO
198401102200604008
050-201-000013979-0
17 411-140-001097-9 SUNAR MUDI PERKIM LH 196512311986031120
050-201-000006144-8
18 411-140-001115-10 A.RITA DISKES 198007072007012014
050-201-000016020-9
19 411-140-001129-9 YULIANA,AMKL 197910112006042023
PUSKESMAS.PATOBONG 050-201-000010872-0
20 411-140-001179-5 MUH.ARIS.A.MD DINAS TENAGA198001232006041014
KERJA 050-201-000009747-7
21 411-140-001211-10 ANWAR,SH DINAS TENAGA198101092008011013
KERJA 050-201-000010931-9
22 411-140-001231-12 NURYANTI MADE ALI 19710208200903201
DINAS.INSPEKTORAT 050-201-000011524-6
23 411-140-001261-6 RAMLI.M KEC.MT.SOMPE 197103222005021003
050-201-000015920-1
24 411-140-001329-6 RAHMATIA ARIS 197903282008012008
RSUD LASINRANG 050-201-000018483-3
25 411-140-001365-7 A.DAHLIA.D DINAS PERKIM 197712052002122004
LH 050-201-000009420-6
26 411-140-001367-5 BAHARUDDIN 196911082012121001
RSUD LASINRANG 050-201-000020176-2
27 411-140-001370-6 ROSMIANI.AMKL 197105132000032008
PUSKESMAS.UJUNG LERO 050-201-000014546-3
28 411-140-001389-4 KIKI TOMPO 198105191999122001
KEC.PATAMPANUA 050-201-000012660-4
29 411-140-001394-6 AMSIR 196904171997031007
PUSKESMAS.UJUNG LERO 050-201-000016321-6
30 ILHAM 197506202006041016
DPRD KAB.PINRANG 050-201-000009792-2
31 411-140-001410-7 NURLINA,S.PD 197312312007012042
UPT SDN 11 KEC.PALETEAN 050-201-000017649-1
32 HUDAIYAH 196612311987032044
PUSKESMAS BATU.LAPPA 050-201-000006874-4
33 411-140-001417-6 DRA.HJ SUHAEBA 196710101994032013
DINAS KEPENDUDUKAN '050-201-000010123-7
34 ABD.RAHMAN.B.SE 197012022008011005
DINAS.KOPERASI 050-201-0000186381
35 411-140-001428-5 HERNA BKD 199201232011012001
050-201-000014721-1
36 411-140-001442-6 RAPIAH 196712311989032001
KEC.PATAMPANUA 050-201-000000125-3
37 411-140-001454-4 RITA PALAYUKAN 1973111120031220003
PUSKESMAS.KARIAGO 050-201-000014573-1
38 411-140-001465-5 NURMIATI.AMK 197706252002122007
PUSKESMAS.PATOBONG 050-201-000012456-3
39 HASNUR HASAN KEC.TIROANG 198509282009011001
050-201-000015441-1
40 411-140-001474-6 SANTI.S.KEP 198702282011012015
RSUD LASINRANG 050-201-000014736-9
41 411-140-001489-5 HERNI,AMK 198408122009032005
PUSKESMAS.PATOBONG 050-201-000016646-1
42 411-140-001493-5 A.NISWATI SETDA 198305202010012015
050-201-000016617-7
43 YUNI.RESLINY DPM PTSP 1973062819994012001
050-201-000017067-1
44 411-140-001499-5 HJ.ERNIWATI PERPUSTAKAAN 196912211992032010
050-201-000002589-1
45 SYAMSIAH,S.IP 198003282003122007
HUMAS.PROTOKOL 051-201-0000007456
46 411-140-001502-5 MUHAMMAD HARSA 197307282007011008
DINAS PERHUBUNGAN 050-201-000015456-0
47 411-140-001504-4 CHAIRIL DAMIS,SKM,M DISKES 197405301996031002
050-201-000007784-1
48 411-140-001505-5 FARIDA 198404242008012011
UPT SDN 77 KEC.MT.BULU 050-201-000017858-2
49 411-140-001506-5 HERMAWATI DPKPD 197811272008012010
050-201-000014954-0
50 411-140-001509-5 SARINAH,S.PD 197810092008012016
UPT SDN 53 KEC.MT.SOMPE 050-201-000016013-6
51 411-140-001512-6 HASMIAH SATPOL -PP 197011072008012007
050-201-000018502-3
52 411-140-001516-6 HERMAWATI BKKBN 197403152006042019
050-201-000018614-3
53 411-140-001518-7 HERIANTO 196804041992101005
CAMAT.PATAMPANUA 050-201-000011372-3
54 411-140-001519-6 MULKIN MAKMUR,S,SOS 196504211989111001
DINAS PARAWISATA 050-201-000008374-3
55 411-140-001532-5 JUHRIAH 198205272008012009
KETAHANAN.PANGAN 050-201-000010977-7
56 411-140-001540-5 BAHARUDDIN,S.SOS 197707242006041013
DINAS PARAWISATA 050-201-000011118-6
57 411-140-001544-3 SITI ASYIAH,S,SOS BAPPEDA 197207172007012016
050-201-000017149-9
58 411-140-001545-4 RESTI JUNARTI WAHID BKD 198006042002122004
050-201-000009342-1
59 411-140-001546-2 ANDI MIRA BKD 197910292007012009
'050-201-000014701-6
60 411-140-001547-3 HJ.MUNAFTI,A,MA 197604262010012007
CAMAT.MT.SOMPE 050-201-000014734-2
61 411-140-001555-4 MERRY BKD 197710102009012002
050-201-000014720-2
62 411-140-001562-4 HALMAWATI BAPPEDA 198105242008012012
050-201-000020129-1
63 411-140-001563-5 NENENG SARTIKA.A SATPOL -PP 198310032008012012
050-201-000015948-1
64 411-140-001565-5 ASTRIANY SETDA 197908142010012009
050-201-000015527-2
65 411-140-001566-6 SARINA 198306182008012007
KEL.MANARANG/KEC.BULU 050-201-000018568-6
66 411-140-001567-2 ALIANTI,S,SOS BKD 198212262011012006
050-201-000014707-5
67 411-140-001572-4 MUH.HATTA,S,SOS 196308201994031006
DINAS KEHUTANAN 050-201-000009317-0
JUMLAH
JUMLAH PINDAHAN
68 411-140-001574-5 ASTIASARI,SE SETDA 198312192007012003
050-201-000018011-1
69 411-140-001578-3 HANISA 196601122007012018
UPT SDN 279 MT.BULU 050-201-000012418-1
70 411-140-001579-3 BAHARUDDIN JAWASE 196907092007011028
UPT SDN 03 PINRANG 050-201-000016097-7
71 411-140-001581-4 SURIANTI SINRING 197311092007012012
TK .UMMAHAT PINRANG 050-201-000011054-6
72 411-140-001587-3 HARYONO,SH KEL.CEMPA 196805142001031001
050-201-000012433-4
73 411-140-001589-6 NILAM SARI SUNETH 198610032010012012
DINAS PARAWISATA 050-201-000016088-8
74 411-140-001591-5 HABAR,S,SOS 197308142006041015
DINAS KESBANGPOL 050-201-000013200-1
75 411-140-001599-3 JONARDI ANWAR HUMAS.PROTOKOL198102272009031005
050-201-000015014-9
76 411-140-001600-3 NURHASMAWATY.H RSUD LASINRANG198304262006042020
050-201-000019989-0
77 411-140-001615-4 ABDURASSID SENETH DINAS PERKIM 196709072007011035
LH 050-201-000016090-0
78 411-140-001619-3 HUSNIAH 196610051989032018
KEL.SIPATOKKONG 051-201-000000127-0
79 411-140-001621-4 SATRIANI,SPd 198110032010012017
TK NEG 09 SUPPA 050-201-000017421-8
80 411-140-001627-4 HASNAH,A.MD 197809272006042011
PUSKESMAS.LANRISANG 050-201-000015536-1
81 411-140-001635-3 BAHRI DISKES 197006171997021003
050-201-000010162-8
82 411-140-001637-3 NAPISAH,SP 196701121992032015
DINAS PERTANIAN 050-201-000010190-3
83 411-140-001638-2 ANDI HAERUN,SH,MSC DISKES 1968120319870310001
050-201-000014222-7
84 411-140-001639-2 ARIFIN MUSTAQIEM BKKBN '197010292008011003
050-201-000015048-3
85 411-140-001650-1 MUHAMMAD YUSUF 197107202007011019
DINAS PERHUBUNGAN 050-201-000014955-8
86 411-140-001653-2 MULYANI SAID BKKBN 198311142008012007
050-201-000016196-5
87 411-140-001657-2 SUPINAH DINAS SDA DAN197703172007012014
BK 050-201-000013253-1
88 411-140-001662-1 FAJARUDDIN CAMAT.MT.SOMPE196710272009061001
050-201-000015097-1
89 411-140-001666-2 MUHAMMAD RAMLI DINAS SDA DAN198007062002121008
BK 050-201-000016234-1
90 411-140-001667-1 MANSYUR CAMAT.CEMPA 196505122007011030
050-201-000000187-8
91 411-140-001669-1 SITTI FATMAWATI RSUD LASINRANG197806132003122013
050-201-000020862-7
92 411-140-001671-1 RAHMANIYAH 1976091312014062001
UPT SDN 82 CORA KEC.MT.BUL 050-201-000019530-4
93 411-140-001672-3 ANDI ROSMAWATI.R SETDA 198306062010012013
050-201-000015464-1
 94 411-140-001679-1 DARMAWATI.SH.MM DINAS PERKIM 198212102002122002
LH 050-201-000013247-7
95 411-140-001686-1 WAHYUDDIN.A 197707192008011009
DINAS KEPENDUDUKAN 050-201-000010905-0
96 411-140-001690-1 ARWAN 197707102007011020
DINAS PARAWISATA 050-201-000020132-1
97 411-140-001696-1 ALILHAM ALIMUDDIN 198507052009031003
DINAS PARAWISATA 050-201-000016009-8
98 411-140-001699-1 FITRIANI 197211162012122002
RSUD LASINRANG 050-201-000020173-8
99 411-140-001701-1 HADRIANI SYAMSUL,S.Pd 1983091720140620001
UPT SDN 23 WT.SAWITTO 050-201-000019511-8
100 411-140-001703-1 SUARIANI CAMAT.SUPPA 198309072010012003
052-201-000000120-7
101 411-140-001704-1 MASYUM 197112312012121007
RSUD LASINRANG 050-201-000020174-6
102 411-140-001705-1 SYAHRUNI HAFID,S.PD 198210072010012022
SMK.NEG.3 PINRANG 050-201-000018288-1
103 411-140-001709-4 AHMAD.AKBAR 197303072008011012
DINAS PERHUBUNGAN 050-201-000016709-2
104 411-140-001711-6 SURIANA 196703051989032012
PUSKESMAS.TIROANG 050-201-000014122-1
105 411-140-000520-1 NURJANNAH 196805022007012026
DINAS KESBANGPOL 050-201-000012646-9
106 411-140-000521-2 WAHYUNI.RASYID 197812102014062001
CAMAT.MT.SOMPE 050-201-000000256-4
107 411-140-000523-3 JUNAID 197007212007011013
DINAS PERINDAK 050-201-000015472-1
108 411-140-001717-1 HARAFAH 198501012014062008
UPT SDN 252 PINRANG /KEC.TIROANG 050-201-000019548-7
109 411-140-001719-3 SAFRI 197510032008011007
CAMAT.PALETEANG 051-201-000000754-5
110 411-140-001720-1 A.MARDIANA, A.Md KEL.BENTENG 197606262003122012
050-201-000016578-2
111 411-140-001721-2 HJ.HASBIAH,SE 198404302015022001
DINAS. KOPERASI 050-201-000019708-1
112 411-140-001724-4 SYAWALUDDIN.D 197204142009041001
DINAS PERHUBUNGAN 050-201-000016393-3
113 411-140-001727-6 A.ST.NURJANNA KEL.MAT.DECENG198512172007012001
050-201-000020455-9
114 411-140-000525-8 A.BAU.MAPPAWEKKE SETDA 197503202002121007
050-201-000018843-0
115 411-140-001732-5 SUARDI,SE 197604052008011015
CAMAT.PALETEANG 050-201-000018722-1
116 411-140-00526-12 HJ.HASNA. RSUD LASINRANG196806151988032005
050-201-000003628-1
117 411-140-001736-2 RAHMAN. RIVAI.T PEMDA 198202052002121003
050-201-000015532-9
118 JUNAENI 196706262022212019
SDN 65 MT.SOMPE 050-201-000025229-4
119 MANGKANA,S.Pd 197706052022212019
UPT SDN 08 PINRANG 050-201-000025306-1
120 RUSMILA 199004162022212024
UPT SDN 238 MT.BULU 050-201-000025258-8
121 ASSENG 196709012007012019
UPT.SDN 23 WT.SAWITTO 050-201-000017782-9
122 MASTURA DINAS.KETAHANA198305012022212002
PANGAN 052-201-000000490-7
123 FAISAL 198110042008011008
DINAS PERHUBUNGAN 050-201-000016383-6
124 A.FITRIANI DINAS PERINDAK197908082010012015
050-201-000012809-7
125 YUPA.AMD.KEB 198811202011012009
PUSKESMAS BUNGI 075-201-000007414-2
126 SATRIANI ZULKIFLI 198711212011012012
PUSKESMAS LANRISANG 050-201-000016659-9
127 ELVIRA SETDA '198605212010012002
050-201-000020722-1
128 DEWI HARTATI 197410072009032002
UPT SDN 189 KEC.PALETEA 050-201-000014131-0
JUMLAH
JUMLAH PINDAHAN
129 JALSANG 1980040992007011008
DINAS KESBANGPOL 050-201-000017116-2
130 MUSDALIFA 1988080520110120003
PUSKESMAS LANRISANG 050-201-000014656-7
131 HARIYANTI.A.MA 197408132008012011
UPT SDN 214 KEC.PALETEA 050-201-000018093-5
132 WAHIRA.A.MD 198602232011012006
PUSKESMAS LANRISANG 050-201-000016705-0
133 NENENG.SETIAWATI 197801022007012017
RSUD LASINRANG 050-201-000017051-4
134 A.LAILAWATI DINAS PSDA 19850207201012004
050-201-000016127-2
135 ULMIATI.S.Sos DINAS PSDA 196910062009012002
050-201-000011587-4
136 RISMAWATI DINAS PSDA 197605272009012001
050-201-000016133-7
137 HASWA MULYONO DINAS SOSIAL 198305062010012001
050-201-000016725-4
138 SAIDAH RAHMAN.SKM 198105162011012006
RSUD LASINRANG 050-201-000014737-7
139 AMRAN CAMAT.LEMBANG197805292008011007
050-201-000019112-1
140 SAMSUNAR,S.Pd 197207081994042001
UPT SDN 170 KEC.LEMBANG 050-201-000016916-8
141 NISMA 197707242009032003
DINAS KESBANGPOL 050-201-000017275-4
142 HILMIYATI.HAMBALI,SE 198212202010202025
DINAS KESBANGPOL 050-201-000013026-1
143 A.RENI.MARIANI DINAS SOSIAL 198406282012122004
050-201-000018121-4
144 AISYAH.THALIB.S.Pd 198708092011012006
UPT SMP NEG 02 KEC.PAT 050-201-000014638-9
145 RUSLAN.M 198603222009011002
DINAS PENDIDIKAN 050-201-000014498-0
146 HASRAWATI,A.MA 198310282012122004
UPT SDN KEC.PALETEANG 050-201-000018955-0
147 NANDA AULIA DINAS PSDA 198503092010012006
050-201-000015013-1
148 DONNY SULKARNAIN CAMAT.LEMBANG 050-201-000020688-8
149 RATNA RAHMAN,S.Pd UPT SMP NEG 1198407132009032003
KEC.BULU 050-201-000018770-1