Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik
Apoteker

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI LAMPUNG UTARA

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP 1 8 0 3 1 3 4 2 1 1 9 2 0 0 0 1                            
Nomor KTA 0 2 1 1 1 9 9 2 0 6 9 4 4 0 1                              
Nama
Lengkap S E L V I A   A N D A R I N I                              
Gelar S   F A R M   A P T                                        
TTL
(DD/MM/YY) K A L I B A L A N G A N   O 2 / 1 1 / 1 9 9 2              
Alamat
(sesuai KTP) D U S U N   D E W A   M U L Y A   R T / R W   0 0 2 / 0 0 1
Desa/
Kelurahan B A N D A R   K A G U N G A N   R A Y A                    
Kecamatan A B U N G   S E L A T A N                                  
Kabupaten/
Kota L A M P U N G   U T A R A                                  
Propinsi L A M P U N G                                              
Nomor HP 0 8 5 2 6 7 7 7 3 3 2 5                                    
Nomor STRA 1 9 9 2 1 1 0 2 / S T R A - I S T N / 2 0 1 8 / 2 5 8 3 0 9
Berlaku s/d 0 2 - 1 1 - 2 0 2 3                                        
Nomor
Sertifikat
Kompetensi 1 2 . 4 6 8 0 / P P . I A I . A P T F 1 / X / 2 0 1 8      
Berlaku s/d 0 2 - 1 1 - 2 0 2 3                                        

A. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana A P O T E K M A Z A Y A F A R M A
Alamat lengkap J L A H M A D A K U A N R T 0 0 1 R W 0 0 7
Desa/Kelurahan S R I B A S U K I
Kecamatan K O T A B U M I
Kab/Kota L A M P U N G U T A R A
Provinsi L A M P U N G
Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Milik Milik Pihak Lain

Kepemilikan Sendiri √
Sarana

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang
masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP 2B): tidak akan melanggar Kode Etik,
Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP 2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem
gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan
modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Lampung Utara, 13 Oktober 2022

Pemohon,

Apt. Selvia Andarini, S. Farm

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik
Apoteker

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Apt. SELVIA ANDARINI, S.Farm
No.Anggota : 021119920694401
Tempat, Tanggal lahir : Kalibalangan, 02 November 1992
Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Dewa Mulya RT 002 RW 001 Desa Bandar Kagungan Raya
Kecamatan Abung Selatan Lampung Utara

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia,
dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan
memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam

bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Kotabumi, 13 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

Apt. Selvia Andarini, S. Farm

 Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Apt. Selvia Andarini, S. Farm
No. Anggota IAI : 021119920694401
Tempat, Tanggal lahir : Kalibalangan, 02 November 1992
Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Dewa Mulya RT 002 RW 001 Desa Bandar Kagungan
Raya Kecamatan Abung Selatan Lampung Utara

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin

Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

Nama Sarana & Alamat Jenis Jam

No. Nomor SIPA
Praktik Praktik*) Praktik
446.503/3931/15-  Klinik Rafaatar Medika  APJ Klinik 15.00 -
1 LU/2019 20.00 
2        
3        

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi , 13 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

Apt. Selvia Andarini, S. Farm

*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek
(APA) Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Apt. Selvia Andarini, S. Farm
No. Anggota IAI : 021119920694401
Tempat, Tanggal lahir : Kalibalangan, 02 November 1992
Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Dewa Mulya RT 002 RW 001 Desa Bandar Kagungan
Raya Kecamatan Abung Selatan Lampung Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Kotabumi, 13 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

Apt. Selvia Andarini, S. Farm

*) coret salah satu

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)

PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : FIRDAUS
No. KTP : 1803022303820002

Tempat, Tanggal lahir : KOTABUMI, 23 MARET 1982

Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Abung Raya Timur nomor 142A. RT:001 Desa/Kel
Kotabumi Pasar, Kecamatan Kotabumi, Kab Lampung Utara.

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : Apt. Selvia Andarini, S. Farm

No. KTP : 1803134211920001
No. Anggota IAI : 21119920694401
Tempat, Tanggal lahir : Kalibalangan, 02 November 2022
Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Dewa Mulya RT 002 RW 001 Desa Bandar
Kagungan Raya Kecamatan Abung Selatan Lampung Utara

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
(jika ada klausul lain dapat ditambahkan) ........……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, 13 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Matrai Matrai

APT. SELVIA ANDARINI, S. FARM FIRDAUS

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Selvia Andarini, S. Farm
Alamat : Dusun Dewa Mulya RT 002 RW 001 Desa Bandar Kagungan
Raya Kecamatan Abung Selatan Lampung Utara
No KTP : 1803134211920001

Tempat Praktik SIPA I : Klinik Rafaatar Medika

Alamat Praktik SIPA I : Desa Bangun Sari No. 287 RT: 003 RW: 02 Kecamatan Abung
Surakarta, Lampung Utara
Wilayah IAI PC : Lampung Utara
No SIPA I : 446.503/3931/15-LU/2019

Tempat Praktik SIPA II : Apotek Mazaya Farma

Alamat Praktik SIPA II : Jl. Ahmad Akuan RT/RW : 001/007 Kel. Sribasuki Kec. Kotabumi
Wilayah IAI PC : Lampung Utara
No SIPA II : Sedang Proses Pengajuan

Sehubungan dengan pengajuan SIPA I/II/III untuk praktik profesi saya sebagai apoteker di
sarana pelayanan kefarmasian Apotek Mazaya Farma di Kotabumi bersama ini saya menyatakan
bahwa:
1. Saya akan melaksanakan kewajiban saya sebagai apoteker praktik bertanggung jawab di
sarana pelayanan yang menjadi tanggung jawab saya sesuai jadwal yang sudah saya buat
(terlampir)
2. Saya sudah memastikan tidak ada overlap waktu diantara masing-masing sarana
kefarmasian yang menjadi tempat praktik
3. Saya sudah memastikan jarak tempuh antar masing-masing tempat praktik dapat ditempuh
maksimum dalm waktu 1 (satu) jam
Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, jika saya tidak melaksanakan kewajiban praktik sesuai jadwal
yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi berupa rekomendasi oleh IAI PC Lampung Utara kepada
Dinas Kesehatan Lampung Utara untuk:
1. Dilakukan Teguran
2. Pencabutan SIPA
Demikian, surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi ,13 Oktober 2022

Menyetujui, Yang membuat pernyataan
Pemilik Sarana Praktik,
(materai 6000)

FIRDAUS APT. SELVIA ANDARINI, S. FARM

Lampiran
JADWAL PRAKTIK
Tempat Praktik I : KLINIK RAFAATAR MEDIKA
Hari & Jam Buka : Senin-Jum’at pukul 07.00—12.00 Wib
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK
Apt. Selvia Andarini, S. Farm Senin s.d Jum’at Jam 15.00- 20.00 Wib

Tempat Praktik II : Mazaya Farma

Hari & Jam Buka : Senin-Minggu, pukul 08.00—21.00
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK
Apt. Selvia Andarini, S. Farm Senin s.d Jum’at Jam 08.00- 13.00 Wib

Tempat Praktik III : …………………………………………………

Hari & Jam Buka : ………………, pukul …………--…………
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Keterangan: Mohon menuliskan hari dan jam praktik saudara serta apoteker lain yang berpraktik pada tempat
yang sama. Sepanjang tidak ada apoteker praktik, tidak dilakukan pelayanan resep dan OWA.

Jika memiliki jadwal bergantian/shift berikut adalah Simulasi Jadwal Praktik selama seminggu
Tempat Jam Praktik
Praktik Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Kotabumi, 13 Oktober 2022

Apoteker

Apt. Selvia Andarini, S. Farm