Alamat . f y r t a r o fe a fintoo^ea^ehce.
V)\o\< Q 3[q . ° ° \ / 04 ftJrtjngrnoMgw' HOt
........................................... T » ^ T ^ ,"ATGO'
Nomor Telp/HP A M ! i ...........................................
2. Bersedia akan melunasi tunggakan iuran Peserta Pekerja Penerima Upah sesuai
ketentuan yang berlaku.
3. Bahwa datam hal saya tidak melakukan pembayaran tunggakan iuran Jaminan
Kesehatan sesuai dengan ketentuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai
aturan yang berlaku.
- - - - r> - - - -
2 M A YA D A M A YA N TY 3674035702700002 PEREMPUAW' JAKARTA". -17-02-1970 ISLAM DlPlPXlA IV'STRATA 1 MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAH'J
4 R Y A N S U 6 IT H A M ALIQ R A S H E E D 3674030505060009 LAKI-LAKI JAKARTA 05-05-2006 ISLAM; TAMAT SD/SEDERAJAT ' \ PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 M A Y R A L E O N O R AZ Z A H R A 3 67 4036907080008 PEREMPUAN JAKARTA 29-0 7--2008 ISLAM BELLJM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 . - - - - - - }: -
7 - - - - - - * -
8 . . - - . - - - -
9 - - - - - - ....
10 - - - - - - :: - - -
■Status Tanggal S ta tu s H u b u n g a n D o k u m e n Im ig ra si N a m a O ra n g T u a
N o. K e w a rg a n e g a ra a n
P e rk a w in a n P e r k a w in a n D a la m K e lu a r g a No. P a sp o r N o: K I T A P A yah Ibu
(10) (11) (12) __ (13) (13) (15) _________ m ______i . . (1 7 )- - _________
1 KAWIN TERCATAT 08-08-2008 KEPALA KELUARGA WN1 - - RAMON JURADO TONGKO SR ALM NEONY ORNOS TONGKO
2 KAWIN TERCATAT 08-08-2008 ISTRI WNI' SUDARWOALM- ORTHIENE ALM
3 BELUM KAWIN - ... • ' - ■' ANAK WNI - RAMON JR ORNOS TONGKO ■ MAYA DAMAYANTY
4 BELUM KAWIN - ANlAK WNI - - RAMON JR ORNOS TONGKO MAYA DAMAYANTY
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RAMON JR ORNOS TONGKO MAYA DAMAYANTY
6 .. - - - - - -
7 _ - - - - - -
8 - - - - - -
9 _ - - - - - ...... . - -
10 - - - - - - -
Merujuk pada Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan Jr. Mangu Timur
Nomor : 145/75- Kel. Jrt/2022 dan Pengajuan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS) Tahun 2022 (sedang dalam proses). Dengan ini kami mohon kepada
Bapak/Ibu untuk mengusulkan kembali yang bersangkutan agar dapat mendapatkan
BPJS JKN KIS PBI APBD Kota Tangerang Selatan.
Pembina, IV/a
NIP. 19641002 198903 1 001