Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN DAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN TUNGGAKAN

IURAN JAM INAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...... ..........................................................................

Nomor Kartu JKN KIS : ........................................

Alamat . f y r t a r o fe a fintoo^ea^ehce.
V)\o\< Q 3[q . ° ° \ / 04 ftJrtjngrnoMgw' HOt
........................................... T » ^ T ^ ,"ATGO'
Nomor Telp/HP A M ! i ...........................................

Emaii . |o^ni^n.4Qhg|<? 0(T)ai( •

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan m enyetujui:

1. Mengakui adanya tunggakan iuran Jaminan Kesehatan Peserta Pekerja Bukan


Penerima Upah sebesar Rp..S.:..^5.tt.C?C!0.........

2. Bersedia akan melunasi tunggakan iuran Peserta Pekerja Penerima Upah sesuai
ketentuan yang berlaku.

3. Bahwa datam hal saya tidak melakukan pembayaran tunggakan iuran Jaminan
Kesehatan sesuai dengan ketentuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai
aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang Selatan,.\..^ D .\..2022

- - - - r> - - - -

(*) Jumlah maksimal adalah sesuai dengan bulan tertunggak


13 / 4 0 . 19.221
KARTU KELUARGA
No • atWMOBTHOfllEOIDLiE
Nama Kepala Keluarga : RAMON JR ORNOS TONGKO Desa/Kelurahan JDRANGMANGU TIMUR
Alamat : BINTARO BAMBOO RESIDENCE B.3/6 Kecamatan PONDOKAREN
RT/RW ■001/004 - Kabupaten/Kofa KOTA TAMGERANG SELATAN
Kode Pos : 15422 Provinsi BANTEN
J e n is Tanggal G o lo n g a n
No N am a Leng kap N IK T e m p a t L a h ir Agam a P e n d id ik a n J e n is P e k e r ja a n
K e la m in L a h ir D a ra h

CO (2) (3) _______ (5) __ _________ f f l ___ tZ)_____________________ (8) 0)


1 RAM O N J R O R N O S T O N G K O 3674030106670005 l a k i -l a k ; MANILA 01-06-1967 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA 1 KARYAWANXWASTA TIDAK TAHU

2 M A YA D A M A YA N TY 3674035702700002 PEREMPUAW' JAKARTA". -17-02-1970 ISLAM DlPlPXlA IV'STRATA 1 MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAH'J

3 T O R A E L IJ A H M AU LAN A J O E S S U F F 3674031209040003 l a k i -l a k : AWART A 12-09-2004 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 R Y A N S U 6 IT H A M ALIQ R A S H E E D 3674030505060009 LAKI-LAKI JAKARTA 05-05-2006 ISLAM; TAMAT SD/SEDERAJAT ' \ PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 M A Y R A L E O N O R AZ Z A H R A 3 67 4036907080008 PEREMPUAN JAKARTA 29-0 7--2008 ISLAM BELLJM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 . - - - - - - }: -

7 - - - - - - * -

8 . . - - . - - - -

9 - - - - - - ....

10 - - - - - - :: - - -

■Status Tanggal S ta tu s H u b u n g a n D o k u m e n Im ig ra si N a m a O ra n g T u a
N o. K e w a rg a n e g a ra a n
P e rk a w in a n P e r k a w in a n D a la m K e lu a r g a No. P a sp o r N o: K I T A P A yah Ibu
(10) (11) (12) __ (13) (13) (15) _________ m ______i . . (1 7 )- - _________
1 KAWIN TERCATAT 08-08-2008 KEPALA KELUARGA WN1 - - RAMON JURADO TONGKO SR ALM NEONY ORNOS TONGKO
2 KAWIN TERCATAT 08-08-2008 ISTRI WNI' SUDARWOALM- ORTHIENE ALM
3 BELUM KAWIN - ... • ' - ■' ANAK WNI - RAMON JR ORNOS TONGKO ■ MAYA DAMAYANTY
4 BELUM KAWIN - ANlAK WNI - - RAMON JR ORNOS TONGKO MAYA DAMAYANTY
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RAMON JR ORNOS TONGKO MAYA DAMAYANTY
6 .. - - - - - -

7 _ - - - - - -

8 - - - - - -

9 _ - - - - - ...... . - -

10 - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal | 20-05-2019 |


LEMBAR I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

RAMON JR ORNOS TONGKO Drs. H. DEDI BUDIAWAN, MM


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196412201985091001
Dokumen Ini telah ditandatangam secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS SOSIAL
JI. Puspiptek Raya No. 1 Kelurahan Setu Kecamatan Setu
Kota Tangerang SelatanTlp./Fax. (021) 29666250 Tangerang Selatan 15313

Setu, 30 Maret 2022

Nomor 465.3 DINSOS/2022 Kepada,


Lampiran 1 (Satu) Lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal Usulan PBI Non DTKS Kota Tangerang Selatan.
Kota Tangerang Selatan d i-
Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 21 Tahun 2019


tentang Persyaratan dan Tata Cara Perubahan Data PBI JK pasal 6 huruf (b) Peserta
PBI JK yang dihapuskan, namun kemudian masih layak membutuhkan layanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 7 diwajibkan melapor ke Dinas Sosial
untuk mendapatkan surat keterangan reaktivasi.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka disampaikan bah\va: .

Nama Ramon Jr Ornos Tongko


Jenis Kelamin Laki- Laki
Tempat Tanggal Lahir Manila, 01 Juni 1967
Nomor Peserta
ID ART DTPPFM-OTM/DTKS
NIK 3674030106670005
Nomor KK 3674030908120062
ID. DTKS
Alamat Domisili Bintaro Bamboo Residance B3/6 RT 001/004
Kel. Jr. Mangu Timur Kec. Pd. Aren
Kota Tangerang Selatan.

Merujuk pada Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan Jr. Mangu Timur
Nomor : 145/75- Kel. Jrt/2022 dan Pengajuan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS) Tahun 2022 (sedang dalam proses). Dengan ini kami mohon kepada
Bapak/Ibu untuk mengusulkan kembali yang bersangkutan agar dapat mendapatkan
BPJS JKN KIS PBI APBD Kota Tangerang Selatan.

Demikian Surat Usulan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

a.n. KEPALA DINAS SOSIAL


u.b. Kepala Sub Bagian Umum
Kepegawaian,

Pembina, IV/a
NIP. 19641002 198903 1 001

Tembusan disampaikan kepada:


l.Yth. Kepala Seksi Kesejahteraan Sosial Kelurahan Jr. Mangu Timur

Anda mungkin juga menyukai