Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Penutupan dan Kabupaten Lampung Utara
Pengembalian SIA Di
Lampung Utara
Bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan dan pengembalian surat izin apotik
dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : Apt. Selvia Andarini, S. Farm.
Nomor SIK/SP/SIPA : 446.503/1633/14-LU/2019
Nomor KTP : 1803134211920001
Alamat : Sukoharjo RT 001, RW 001
Kelurahan : Desa Sukamaju
Kecamatan : Abung Semuli
No. Telp. : 0852 6777 3325
Pekerjaan : Apoteker
NPWP : 90.684.581.3-326.000
2. Apotik
Nama Apotik : Apotek Mela 2
Alamat : Jalan Lintas Sumatra Nomor 18 Desa Kembang Tanjung
Kelurahan : Desa Kembang Tanjung
Kecamatan : Kecamatan Abung Selatan
No. telp. : 0852 6777 3325/0812 3608 4791
Nama APA : Selvia Andarini, S. Farm., Apt
Nomor SIK/SP/SIPA : 446.503/1633/14-LU/2019
Nomor SIA : 503/004/APT/29-LU/II/2019
3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain *)
Nama pemilik : Apt. Selvia Andarini, S. Farm.
Alamat : Jl. Dusun Dewa Mulya, RT/RW. 002/001
Kelurahan : Desa Bandar Kagungan Raya
Kecamatan : Abung Selatan
No.Telp. : 0852 6777 3325
NPWP : 90.684.581.3-326.000
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Pada hari ini Senin Tanggal 10 Bulan Juli tahun 2022, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Telah melakukan penyerahan pengelolaan obat sebagaimana tersebut dalam lampiran ini, karena penutupan
Apotek Mela 2 Kepada :
Nama APA : Apt. Ahmad Iqbal, S.Farm
Nomor SIK/SP/SIPA : 446.503/1252/15-LU/2020
Alamat : Jl. Ahmad Akuan Gg. Raya No. 309 RT/RW : 004/002 Kelurahan Rejosari
Kecamatan : Kotabumi, Kabupaten Lampung Utara.
Nama Apotik : Apotek Mela
Alamat : Jl. Ahmad Akuan No. 61 Kelurahan Rejosari Kecamatan
Kotabumi, Kabupaten Lampung Utara.
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara
2. Ketua IAI Cabang Lampung Utara
3. Arsip
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT
ANTARA APOTEK MELA 2 DENGAN APOTEK MELA