PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BAGU

Alamat: Jln. H. Badaruddin Bagu Kec. Pringgarata Kab. Lombok Tengah, Kode Pos 83562 Email:
puskesmasbagu@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor 012/SU/A1/PKM-B/I/2023
Yang bertandatangan dibawah ini :

N NAMA NIP/NRPTT JABATAN STR SIP MASA

O BERLAKU

1 Rosalina 199103182019032005 Apoteker 19910318/STRA- 445/027/VI/ MARET

Komalas UMS/2014/235486 SIPA/SDK/2 2024
ari, S. 019
Farm,
Apt
2 Lukman 198512272011011008 Asisten 19851227/STRTTK 441.7/11/III/ DESEMBE
Hakim Apoteker _3/2013/1.1739 SIPTTK/SD R 2023
Zakaria, K/2022
Amd. Far
3 Suliati, Asisten 19960606/STRTTK 441.7/12/III/ JUNI 2024
Amd. Far Apoteker _31/2018/2.0149 SIPTTK/SD
K/2022
4 Siti Hajar Asisten 19940517/STRTTK On proses MEI 2026
Nursa’in, Apoteker _31/2016/2.0132
Amd. Far

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang klinis

kepada: Nama : Terlampir
SIPP/SIPB : Terlampir
Jabatan : Terlampir
Untuk melaksanakan layanan kefarmasian di luar jam kerja pada unit sebagai berikut:
1. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
2. Ruang Bersalin
3. Rawat Inap
4. Puskesmas Pembantu (PUSTU)
5. Pos Bersalin Desa (POLINDES)
Pelayanan kefarmasian yang dapat diberikan meliputi:
1. Menerima resep dari pasien
 2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberikan informasi penggunaan obat
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan dengan
penuh
tanggungjawab sebagaimana mestinya.

Bagu, 02 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Pemberi Pendelegasi Wewenang

Bagu 1. Rosalina Komalasari, S.Farm,
Apt. NIP. 199103182019032005
2. Lukman Hakim Zakaria,
dr. Lale Yufila Apriyanti Amd.Far NIP.
NIP. 19770406 200212 2 007 198512272011011008
3. Suliati, Amd. Far
4. Siti Hajar Nursa’in, Amd.Far
 Only two pages were converted.
Please Sign Up to convert the full document.

www.freepdfconvert.com/membership