Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Suppa

Nomor : 445/042/SK/PKM-SP/I/2023
Tentang Pendelegasian wewenang tenaga
medis kepada tenaga paramedis
Puskesmas Suppa Kecamatan Suppa
Kabupaten Pinrang.

PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

1. Yang Memberi Pelimpahan

NO NAMA ALAMAT PROFESI NO.STR NO.SIP

1. dr. Muhammad Watang dokter 73.1.1.100.1.17.1 503/0006/SIPD/DPMP
Lutfy Suppa 85006 TSP/02/2023

2. dr.Dwi Yuliani Lappa- dokter 73211001232492 503/0047/SIPD/DPMP

lappae 06 TSP/04/2023

2. Yang Menerima Pelimpahan

NO NAMA ALAMAT PROFESI NO SIP NO STR

1. MUSTAFA,S.Kep, Cikuale Perawat 503/0147/SIPP/DP 280151217-
Ns, M.Kes MPTSP/12/2021 1336415
2. Usman Abu Bakar, Majennang Perawat 503/0120/SIPP/PT 280151112-
S.Kep, Ners SP/10/2018 0331315
3. Sutriani, Soreang Perawat 503/0168/SIPP/PT 280152222-
S.Kep,Ners SP/12/2018 4149955
4. Ermi Ardin, S.Kep, Parepare Perawat 503/0144/SIPP/DP 280172221-
Ners MMPTSP/12/2021 4075270
5. Mulyati, Lapalopo Perawat 503/0145/SIPP/DP 280172221-
S.Kep,Ners MMPTSP/12/2021 4108835
6. Yuliana, S.Kep., Kulo Perawat 503/0053/SIPP/DP 280152222-
Ners MPTSP/04/2023 4355935
7. Idawati, S.Kep., Ns Menro Perawat 503/0054/SIPP/DP 280172223-
MPTSP/04/2023 4607739
8. Astuti, A.Md.Kep Lappa-lappae Perawat 503/0148/SIPP/PT 270152112-
S/12/2018 0350936
9. H. Muh. Nasir, Lappa-lappae Perawat 503/0052/SIPP/PT 280151118-
S.Kep SP/08/2019 2394538
10. Hj. Naheria, Bonging - Perawat 503/0049/SIPP/PT 280172222-
S.Kep,Ns Ponging SP/08/2019 4390185
11. Enni Sukriani, Parengki Bidan WL000001829559 280262217-
S.ST, M.Keb 88 1431651
12. Hj. Rosmiati, S.ST Lappa-lappae Bidan 503/0263/SIPB/DP 280262222-
MT/PTSP/09/2022 4414342
13. Hj. Erni, S.ST Parengki Bidan 503/0190SIPB/DP 280252115-
MPTSP/09/2020 1078466
14. Mardiana, S.ST Parepare Bidan 503/0132/SIPB/PT 280252219-
SP/12/2019 2410754
15. Dewi Trisnawati, Parepare Bidan 503/0127SIPB/DP 280252223-
A.Md.Keb MPTSP/09/2023 4668910
16. Halijah, A.Md.Keb Ladea Bidan 503/0157/SIPB/DP 280252222-
MPTSP/06/2022 4318547
17. Hafsah, A. Md.Keb Garessi Bidan 503/0372/SIPB/DP 280252222-
MPTSP/10/2022 4183324
18. Hj. Nurdiana, S.ST Karaballo Bidan 503/0065/SIPB/DP 280262118-
MPTSP/01/2020 2366498
19. Dewi Masita Watangpulu Bidan 503/0133/SIPB/PT 280262217-
Endah, S.ST SP/12/2019 1431685
20. Suherni, A.Md.Keb Polewali Bidan 503/0156/SIPB/PT RT00000109388
SP/12/2019 835
21. Nasriani, Lotangsalo Bidan 503/0003/SIPB/DP 280252220-
A.Md.Keb MPTSP/02/2021 3279789
22. Rezki Rustan Tellumpanua Bidan 280252219- 280252219-
A.Md.Keb 3139445 3139445
23. Hardianti Haruna, Barakasanda Bidan 503/0181/SIPB/DP 280252219-
A.Md.Keb MPTSP/08/2020 3163091
24. Nurliana, Sabamparu Bidan 503/0191/SIPB/DP 280252220-
A.Md.Keb MPTSP/09/2020 3183256
25. Fitriani, S.Tr.Keb Bela-Belawa Bidan 503/0247/SIPB/DP OR0000009171
MPTSP/09/2022 8580

Ditetapkan di : Suppa
Pada tanggal : 03 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SUPPA,

SUNDARI
 Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Suppa
Nomor : 445/094/SK/PKM-SP/I/2023
Tentang : Pendelegasian Wewenang Tenaga Medis
Kepada Tenaga Paramedis Puskesmas
Suppa Kecamatan Suppa Kabupaten
Pinrang

1. SURAT PENDELEGASIAN DOKTER UMUM KEPADA

PARA MEDIS
SURAT PENDELEGASIAN
NOMOR : 445/094/SK/PKM-SP/I/2023

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

A. Nama : dr. MUHAMMAD LUTFY
NIP : 19870218 201903 1 004
Jabatan : Dokter Umum

B. Nama : dr. DWI YULIANI

Jabatan : Dokter Umum

Memberikan Pelimpahan Wewenang kepada yang tersebut namanya di bawah ini :

NO NAMA/NIP JABATAN TANDA TANGAN
1. Mustafa, S.Kep, Ners, M.Kes Pembina Utama Muda
NIP : 19670101 198903 1 029 IV / c
2. Usman Abu Bakar, S.Kep, Ners Pembina
NIP : I9800203 200502 2 005 IV / a
3. Sutriani, S.Kep,Ners Pembina Tk.I
NIP : 19770201 200312 2 009 IV / b
4. Ermi Ardin, S.Kep, Ners Penata Tk I
NIP : 19850120 200903 2 004 III / d
5. Mulyati, S.Kep,Ners Penata Tk I
NIP : 19810829 201001 2 018 III / d
6. Yuliana, S.Kep., Ners Penata
NIP : 19841129 201101 2 003 III/c
7. Idawati, S.Kep., Ns Pembina
NIP : 19810817 200701 2 012 IV / a
8. Astuti, A.Md.Kep Penata
NIP : 19891205 201101 2 003 III/c
9. H. Muh. Nasir, S.Kep Pembina Muda TK.I
NIP : 19680502 198910 2 001 IV/b
10. Hj. Naheria, S.Kep,Ns Pembina Muda TK.I
NIP : 19680502 198910 2 001 IV/b
11. Enni Sukriani, S.ST, M.Keb Penata Tk.I
NIP : 19770622 200604 2 025 III/d
12. Hj. Rosmiati, S.ST Pembina TK.I
NIP : 19740404 199302 2 004 IV / b
13. Hj. Erni, S.ST Pembina Utama Muda
NIP : 19720220 199203 2 007 IV / c
14. Mardiana, S.ST Penata Tk I
NIP : 19790702 200701 2 010 III / d
15. Dewi Trisnawati, A.Md.Keb Penata Muda
NIP : 19871223 201704 2 011 III/a
16. Halijah, A.Md.Keb Penata Muda
NIP : 19870125 201704 2 011 III/a
17. Hafsah, A. Md.Keb Penata Tk I
NIP : 19680101 199003 2 018 III / d
18. Hj. Nurdiana, S.ST Pembina Tk.I
NIP : 19690817 198903 2 009 IV / b
19. Dewi Masita Endah, S.ST Penata Tk I
NIP : 19741023 200502 2 001 III / d
20. Suherni, A.Md.Keb Bidan Desa Polewali

21. Nasriani, A.Md.Keb Bidan Desa Lotang

Salo
22. Reski Rustan A.Md.Keb Bidan Kelurahan
Tellumpanua
23. Hardianti Haruna, A.Md.Keb Bidan Desa
Maritengae
24. Nurliana, A.Md.Keb Bidan Kelurahan
Watang Suppa
25. Fitriani, S.Tr. Keb Bidan Pustu Polewali

Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi Dasar
3. Pengisian Rekam Medik

Selama dokter tidak ada di tempat

Demikian surat pendelegasian ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Suppa, 03 Januari 2023

Mengetahui Pemberi kewenangan
Kepala Puskesmas Suppa Dokter Puskesmas Suppa

SUNDARI, SKM, M.Kes dr. MUHAMMAD LUTFY

 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Suppa
Nomor : 445/094/SK/PKM-SP/I/2023
Tentang : Pendelegasian Wewenang Tenaga Medis
Kepada Tenaga Paramedis Puskesmas
Suppa Kecamatan Suppa Kabupaten
Pinrang

2. SURAT PENDELEGASIAN DOKTER GIGI KEPADA

PERAWAT GIGI

SURAT PENDELEGASIAN
NOMOR : 445/094/SK/PKM-SP/I/2023

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. Nama : drg. NURBAYA AZIS
NIP : 19771215 200604 2 015
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas

B. Nama : drg. SUCI ANANDA RESKI

Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas

Memberikan Pelimpahan Wewenang kepada :

Nama : SULKIFLI HANAPI, A.Md.KG
NIP : 19970727 202203 1 012
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas

Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi Dasar
3. Pengisian Rekam Medik

Selama dokter tidak ada di tempat

Demikian surat pendelegasian ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Suppa, 03 Januari 2023

Penerima/pelaksana kewenangan Pemberi kewenangan
Perawat Gigi Puskesmas Dokter Gigi Puskesmas Suppa

SULKIFLI HANAPI, A.Md. KG drg. NURBAYA AZIS

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Suppa

SUNDARI, SKM, M.KES

 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUPPA
JL. Andi Monjong wanuae Suppa. Kode pos.91272.
Call center : 082193663258. Email : Puskesmassuppa3@gmail.com, fb : Puskesmas Suppa,
website: https//pkm-suppa.pinrangkab.go.id

SURAT PENDELEGASIAN

NO : 445/ /SK/PKM-SP/XI/2023

Berdasarkan Surat Tugas 430/4295/KESMAS/XI/2023, Perihal pemanggilan peserta

pelatihan “Pelayanan Kesehatan terhadap Perempuan dan Anak (KTPA), Termasuk tindak
pidana perdagangan orang (TPPO), Mulai tanggal 19-21 November 2023, Maka yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muhammad Lutfy

NIP : 503/0006/SIPD/DPMPTSP/02/2023

NO. STR : 73.1.1.100.1.17.185006

NO.SIP : 198702182019031004

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang klinis kepada :

Nama : Mustafa S.Kep, Ns, M.Kes

NIP : 19670101 198903 1 029

NO.STR : 280151217-1336415

NO.SIP : 503/0147/SIPP/DPMPTSP/12/2021

Jabatan : Perawat

Demikian surat pendelegasian ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Suppa, 18 November 2023

Penerima/pelaksana kewenangan Pemberi Kewenangan
Perawat Puskesmas Suppa Dokter Puskesmas Suppa

MUSTAFA, S.Kep, Ns, M.Kes dr. MUHAMMAD LUTFY

NIP. 19670101 198903 1 029 NIP. 198702182019031004