PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat : Jl. dr. Soebandi No.183 Mumbulsari, Jember Telp (0331) 324636
email : puskesmasmumbulsari@gmail.com
Kode Pos 68174

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS MUMBULSARI

NOMOR: 440 / SK / ADM / / 311.17 / 2021

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL DAN KLINIS
DI UPTD. PUSKESMAS MUMBULSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS MUMBULSARI
KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan

pelayanan di Puskesmas, perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pendelegasian wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan;
b. bahwa perawat, bidan, dan tenaga kesehatan tertentu
memiliki kewenangan yang terbatas dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan maka diperlukan pendelegasian klinis
oleh dokter;
c. bahwa berdasarkan poin a dan b, maka dipandang perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Mumbulsari tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
Dan Klinis;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Nomor 440 / 20595 / 311 / 2021 Tentang Struktur Organisasi
Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Pusat Kesehatan
Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Jember;
 MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS MUMBULSARI

KABUPATEN JEMBER TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG MANAJERIAL DAN KLINIS DI UPTD.
PUSKESMAS MUMBULSARI;

PERTAMA : Pendelegasian wewenang manajerial dan klinis di UPTD.

Puskesmas Mumbulsari sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

KEDUA : Pada saat keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Mumbulsari

ini berlaku, keputusan kepala UPT Puskesmas Mumbulsari
Nomor 440 / SK / ADM / 099 / 311.17 / 2018 Tentang
Pendelegasian Wewenang Dengan Kriteria Yang Jelas Di
UPT Puskesmas Mumbulsari dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JEMBER
pada Tanggal : 15 Oktober 2021

KEPALA UPTD. PUSKESMAS MUMBULSARI

ZAINUL ARIFIN
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Mumbulsari
Nomor : 440/SK/ADM/ /311.17/2021
Tanggal : 15 Oktober 2021
Perihal : Pendelegasian Wewenang Manajerial
Dan Klinis Di UPTD. Puskesmas
Mumbulsari

PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Mumbulsari

Memberikan wewenang manajerial kepada :

Nama : Samsul Hadi Ns,S.Kep
NIP :
Jabatan : Kepala Tata Usaha UPTD. Puskesmas Mumbulsari

Untuk melaksanakan kewenangan :

1. Pelaksana harian apabila Kepala UPTD. Puskesmas Mumbulsari tidak di tempat
2. Dalam menjalankan tugas sebagai pelaksana harian dapat mengambil
keputusan dengan berkonsultasi kepada Kepala UPTD. Puskesmas Mumbulsari.

KEPALA TATA USAHA KEPALA UPTD. PUSKESMAS

UPTD. PUSKESMAS MUMBULSARI MUMBULSARI

Samsul Hadi Ns,S.Kep drg.ZAINUL ARIFIN

Penata
NIP. NIP. 19670311 200604 1 014
 PEMBERIAN KEWENANGAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr Meta Andharasa
NIP : 19910513 201903 2 010
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Medis UPTD. Puskesmas Mumbulsari

Memberikan wewenang kepada :

No NAMA JABATAN No STR No. SIPP/SIPB

1. Samsul Hadi, S.Kep, Perawat 160171222-4270958 503/A.1/SIPP/0930.Pj/

Ns Koordinator/ 35.09.325/2022
Pelaksana
P2M

2. Moch. Taufiq H, Perawat 160151121-3484626 503/A.1/SIPP/0082.Pk/

35.09.325/2022
A.Md.Kep UGD/Ranap
3. Moch Zainudin, Perawat 160151223-464159 503/A.1/SIPP/0142.Pj/
35.09.325/2023
A.Md.Kep UGD/Ranap
4. Novita Wijayanti, Perawat 160152222-4545533 503/A.1/SIPP/1290.Pj/
35.09.325/2022
A.Md.Kep UGD/Ranap
Koordinator/
Pelaksana
P2PTM
5. Yesis Neniani, Perawat 160152222-4350098 503/A.1/SIPP/0706Pj/
35.09.325/2022
A.Md.Kep UGD/Ranap
6. Suyani A.md.Kep Perawat 160152222-4529464 503/A.1/SIPP/0017Pj/
35.09.325/2023
UGD/Ranap
Koordinator
HIV
7. Kukuh Aria Wijaya, Perawat 160171223-4588990 503/A.1/SIPP/0089.Pj/
35.09.325/2023
S.Kep, Ns UGD/Ranap
Koordinator
Pemeriksaa
n Umum
8. Fredi Trismadana, Perawat 16 01 5 1 1 20-3183599 503/A.1/SIPP/0136.B/
35.09.325/2022
A.Md.Kep UGD/Ranap
Perawat
Pustu Suco
9. Boby Wahyu Perawat 160151119-3119096 503/A.1/SIPP/0195B/
35.09.325/2022
Nusantara, A.Md.Kep UGD/Ranap
Perawat
Pustu Kr
Kedawung
10. Rafika Nadia Devi, Perawat 16 01 5 2 1 21-349907 503/A.1/SIPP/0201B/
35.09.325/2022
A.Md.Kep UGD/Ranap
Perawat
Pustu
Lampeji
11. Anik Musfita, S.Kep, Perawat 16 01 7 2 1 21-3449081 503/A.1/SIPP/0221.Pj/
35.09.325/2021
Ns UGD/Ranap
Perawat
Ponkesdes
Kawangrejo
12. Puji Purwati, Perawat 16 01 5 2 2 22-4340430 503/A.1/SIPP/0648Pj/
35.09.325/2022
A.Md.Kep UGD/Ranap
Perawat
Pustu
Lengkong
13. Eva Nurhayati, Perawat 16 01 5 2 2 22-4346742 503/A.1/SIPP/0649Pj/
35.09.325/2022
A.Md.Kep UGD/Ranap
14. Umarul Faruq, Perawat 16 01 5 1 2 22-4434455 503/A.1/SIPP/0013.Pj/
35.09.325/2022
A.Md.Kep UGD/Ranap
15. Teguh Riadi Vandi, Perawat 16 01 5 1 2 22-4321579 503/A.1/SIPP/0679.Pj/
35.09.325/2022
A.Md.Kep UGD/Ranap
16. Novan Eka Perawat 16 01 7 1 2 22-4339669 503/A.1/SIPP/
0650.Pj/
Wijayanto, S.Kep, Ns UGD/Ranap
35.09.325/2022
Perawat
Pustu
Mumbulsari
17. Ahmat Sugiyarto, Perawat 16 01 7 1 1 18-2221780 503/A.1/SIPP/
0449.Pj/
S.Kep, Ns UGD/Ranap
35.09.325/2022
Perawat
Pustu
Tamansari
18. Beta Idama Perawat 16 01 5 2 2 23-4624200 503/A.1/SIPP/0156.B/
35.09.325/2022
Puspitasari, UGD/Ranap
A.Md.Kep
19. Rini Setyawati, Bidan VK 160252121-3460461 503/A.1/SIPB/0150Pj/
35.09.325/2021
A.md.Keb Pelaksana
KIA

20. Yayuk Bidan VK 160252121-3469869 503/A.1/SIPB/0148Pj/

35.09.325/2021
Liliana,Amd.Keb Pelaksana
KIA

21. Mimik Bidan VK 160252121-3438113 503/A.1/SIPB/0149Pj/

35.09.325/2021
Suwarminingsih, Bidan Pustu
Amd.Keb Tamansari
22. Mujiati, A.md.Keb Bidan VK P2T/1100/03.01/02/IX/2019 503/A.1/SIPB/01720Pj/
35.09.325/2021
Bidan Pustu
Mumbulsari
23. Winarsih, Amd.Keb Bidan VK 160252121-3439477 503/A.1/SIPB/0134Pj/
35.09.325/2022
Bidan Pustu
Kawangrejo
24. Ernike Bidan VK P2T/1100/03.01/02/IX/2019 503/A.1/SIPB/0230Pj/
35.09.325/2020
Nurjuhartingsih, Koordinator
A.md.Keb KIA
Nana Paramadina , Bidan VK 160252121-3439629 503/A.1/SIPB/0020Pj/
35.09.325/2023
Amd.Keb Bidan Pustu
25.
Karang
Kedawung
26. Ida Bidan VK 16 02 5 2 2 19-3084942 503/A.1/SIPB/0326Pj/
35.09.325/2020
Maghfirotin.,A.Md.Ke
b
27. Afriezca Tiwi Sarining Bidan VK 16 02 5 2 2 19-3049131 503/A.1/SIPB/375Pj/
35.09.325/2019
Diyah, A.Md.Keb
28. Fetty Dwi Ayusta, Bidan VK 16 02 5 2 2 19-3098785 503/A.1/SIPB/0229Pj/
35.09.325/2019
A.Md.Keb
29. Milari Wuri Cindasari, Bidan VK 16 02 6 2 2 21-4044197 503/A.1/SIPB/352Pj/
35.09.325/2019
A.Md.Keb
30. Desy Darmawanti, Bidan VK 160252222-4512156 -
A.Md.Keb
31. Debrina Pajna Bidan VK 16 02 5 2 1 20-3334420 503/A.1/SIPB/0082Pj/
35.09.325/2021
Paramita, A.Md.Keb
32. Leni Tri Oktaviani, Bidan VK 16 02 6 2 1 18-2342589 503/A.1/SIPB/0051B/
35.09.325/2021
A.Md.Keb
33. Yuni Indah Kurniati, Bidan VK 16 02 5 2 2 21-4083753 503/A.1/SIPB/0234Pj/
35.09.325/2021
b A.Md.Keb
34. Riska Yuliatul Bidan VK 16 02 5 2 1 18-2242267 503/A.1/SIPB/0133Pj/
35.09.325/2022
Husniyah, A.Md.Keb
35. Siti Juhairiyah, Bidan VK 16 02 5 2 1 18-3477500 503/A.1/SIPB/0125Pj/
35.09.325/2022
A.Md.Keb
36. Suci Kurnia Bidan VK 16 02 5 2 1 21-3540997 503/A.1/SIPB/0170Pj/
35.09.325/2022
Rimadinastiwi,
A.Md.Keb

Untuk melaksanakan kewenangan :

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja UPTD. Puskesmas Mumbulsari.
2. Dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang tersebut diharapkan harus
sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) pelayanan medis dasar,
terapi dasar, dan pengisian rekam medis yang telah ditentukan dalam buku
pedoman pengobatan di UPTD. Puskesmas Mumbulsari dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan melalui telepon.
3. Semua risiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab dokter yang memberikan pelimpahan
4. Surat ini berlaku sejak ditetapkan sampai dokter dan atau yang diberi
kewenangan habis masa berlakunya SIPP/SIPB dan atau tidak bertugas di UPTD.
Puskesmas Mumbulsari .

Mengetahui,
Pemberi Pelimpahan Wewenang Kepala UPTD. Puskesmas Mumbulsari

dr. Meta Andharasta dr. Widiarti

NIP. 19910513 201903 2 010 NIP. 19910513 201903 2 010