PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS NGALI
Alamat : Jl.Sultan Alauddin Desa Ngali Kec.Belo Kab.bima 84173
Puskesmasngali@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 440/ /06.2.14/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

No Nama Jabatan No.STR No.SIPP

1 dr.Mardiyyah Dokter Umum 3521100118185804 503/320/06.19/KES.DOK/2019

2. dr.Nurfarhati Dokter Umum 5221100120212661 503/356/06.19/KES.DOK/2023

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

No Nama Jabatan No.STR No.SIPP

1 Maman, S.Kep Perawat 180151223- 503/423/06.19/SIPP/VI/2023
4692167
2 Nurdedin, S.Kep.Ns Perawat 180171222- 503/120/06.19/SIPP/II/2023
4543393
3 Ini Wahyuningsih, AMK Perawat 180152223- 503/421/06.19/SIPP/VI/2023
4670979
4 Badriah, S.Kep.Ns Perawat 180152223- 503/424/06.19/SIPP/VI/2023
4668473
5 Sitti Nurlailah, Amd.Kep Perawat 180152223- 503/421/06.19/SIPP/VI/2023
4671767
6. Sri Jumhari, Amd.Kep Perawat 180152218- 503/215/06.19/SIPP/III/2022
1523821

1.Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak di tempat dengan wewenang :
a.Melakukan anamnesa pasien
b.Pemeriksaan fisik
c. Melakukan inform consent pada pasien atau keluarga pasien jika dilakukan tindakan
medis seperti pemasangan infus, injeksi obat dan tindakan lainnya yang infasif
d.Melakukan tindakan sesuai kebutuhan pasien/diagnosis kerja.
e.Melakukan rujukan internal.
2.Dalam menjalankan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan SOP (Standar Operasional
Prosedurnya yang telah di tetapkan.
3. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai ada ketentuan lain
Mengetahui Ngali, 09 September 2023
Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah Dokter yang memberikan
Pendelegasian wewenang

Umratun, S.Kep.Ns dr.Mardiyyah

NIP.19801215 200801 2 023 NIP.19931110 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
BLUD PUSKESMAS NGALI
Jl.Sultan Alauddin Desa Ngali Kec.Belo Kab.bima
E-mail : Puskesmasngali@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 440/ /06.2.14/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

No Nama Jabatan No.STR No.SIPP

1 dr.Mardiyyah Dokter Umum 3521100118185804 503/320/06.19/KES.DOK/2019

2. dr.Nurfarhati Dokter Umum 5221100120212661 503/356/06.19/KES.DOK/2023

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

No Nama Jabatan No.STR No.SIPP

1 Maman, S.Kep Perawat 180151223- 503/423/06.19/SIPP/VI/2023
4692167
2 Nurdedin, S.Kep.Ns Perawat 180171222- 503/120/06.19/SIPP/II/2023
4543393
3 Ini Wahyuningsih, AMK Perawat 180152223- 503/421/06.19/SIPP/VI/2023
4670979
4 Badriah, S.Kep.Ns Perawat 180152223- 503/424/06.19/SIPP/VI/2023
4668473
5 Sitti Nurlailah, Amd.Kep Perawat 180152223- 503/421/06.19/SIPP/VI/2023
4671767
6. Sri Jumhari, Amd.Kep Perawat 180152218- 503/215/06.19/SIPP/III/2022
1523821

1.Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak di tempat dengan wewenang :
a.Melakukan anamnesa pasien
b.Pemeriksaan fisik
c. Melakukan inform consent pada pasien atau keluarga pasien jika dilakukan tindakan
medis seperti pemasangan infus, injeksi obat dan tindakan lainnya yang infasif
d.Melakukan tindakan sesuai kebutuhan pasien/diagnosis kerja.
e.Melakukan rujukan internal.
2.Dalam menjalankan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan SOP (Standar Operasional
Prosedur) yang telah di tetapkan.
3. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai ada ketentuan lain.
Mengatahui Ngali, 03 Januari 2023
Kepala Puskesmas Ngali Dokter yang memberikan
Pendelegasian wewenang

Umratun, S.Kep.Ns dr.Nurfarhati

NIP.19801215 200801 2 023 Nip.-
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
BLUD PUSKESMAS NGALI
Jl.Sultan Alauddin Desa Ngali Kec.Belo Kab.bima
E-mail : Puskesmasngali@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 440/ /06.2.14/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

No Nama Jabatan No.STR No.SIPP

1 dr.Mardiyyah Dokter Umum 3521100118185804 503/320/06.19/KES.DOK/2019

2. dr.Nurfarhati Dokter Umum 5221100120212661 503/356/06.19/KES.DOK/2023

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

No Nama Jabatan No.STR No.SIPP

1 Maman, S.Kep Perawat 180151223- 503/423/06.19/SIPP/VI/2023
4692167
2 Nurdedin, S.Kep.Ns Perawat 180171222- 503/120/06.19/SIPP/II/2023
4543393
3 Ini Wahyuningsih, AMK Perawat 180152223- 503/421/06.19/SIPP/VI/2023
4670979
4 Badriah, S.Kep.Ns Perawat 180152223- 503/424/06.19/SIPP/VI/2023
4668473
5 Sitti Nurlailah, Amd.Kep Perawat 180152223- 503/421/06.19/SIPP/VI/2023
4671767
6. Agus Setiawan Perawat 180151222- 503/1764/06.19/SIPP/VIII/2022
4144813
7. Syamsudin Perawat 180171223- 503/407/06.19/KES.DOK/2023
4624184
8. Asikin Perawat 180171122- 503/964/06.19/SIPP/1V/2023
4253179
9. Ashabul Kahfi S.Kep.Ns Perawat 280171120- 503/105/06.19/SIPP/IX/2023
3195828
10. Rukayah, S.Kep.Ns Perawat 180172123- 503/345/06.19/SIPP/V/2023
4696678
11. Nurhayati, S.Kep.Ns Perawat 180172122- 503/1855/06.19/SIPP/IX/2022
4430368
12. M.Noor, S.Kep.Ns Perawat 180171119- 503/217/06.19/SIPP/III/2022
3038517
13. Estina, S.Kep.Ns Perawat 180172120- 503/340/06.19/SIPP/III/2022
3361327
14. Nurhijratun, S.Kep.Ns Perawat 180172123- 503/245/06.19/SIPP/IV/2023
3485931
15. Ayu Wulandari, S.Kep.Ns Perawat 180172122- 503/345/06.19/SIPP/V/2023
4565240
16. Wulandari, S.Kep.Ns Perawat 280152121- 503/1749/06.19/SIPP/VIII/2022
403990
17. Khairunnas, S.Kep.Ns Perawat 180172120- 503/349/06.19/SIPP/III/2022
 3230864
18. Nurlaela, S.Kep.Ns Perawat 180172121- 503/1030/06.19/SIPP/IV/2022
4076819

1.Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak di tempat denagn wewenang :
a.Melakukan anamnesa pasien
b.Pemeriksaan fisik
c. Melakukan inform consent pada pasien atau keluarga pasien jika dilakukan tindakan
medis seperti pemasangan infus, injeksi obat dan tindakan lainnya yang infasif

d.Melakukan tindakan sesuai kebutuhan pasien/diagnosis kerja.

e.Melakukan rujukan internal.

2.Dalam menjalankan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan SOP (Standar Operasional
Prosedur)y yang telah di tetapkan.

3. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai ada ketentuan lain

Mengatahui Ngali, 03 Januari 2023

Kepala Puskesmas Ngali Dokter yang memberikan
Pendelegasian wewenang

Umratun, S.Kep.Ns dr.Mardiyyah

NIP.19801215 200801 2 023 NIP.19931110 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
BLUD PUSKESMAS NGALI
Jl.Sultan Alauddin Desa Ngali Kec.Belo Kab.bima
E-mail : Puskesmasngali@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 440/ /06.2.14/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

No Nama Jabatan No.STR No.SIPP

1 dr.Mardiyyah Dokter Umum 3521100118185804 503/320/06.19/KES.DOK/2019

2. dr.Nurfarhati Dokter Umum 5221100120212661 503/356/06.19/KES.DOK/2023

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

No Nama Jabatan No.STR No.SIPP

1 Maman, S.Kep Perawat 180151223- 503/423/06.19/SIPP/VI/2023
4692167
2 Nurdedin, S.Kep.Ns Perawat 180171222- 503/120/06.19/SIPP/II/2023
4543393
3 Ini Wahyuningsih, AMK Perawat 180152223- 503/421/06.19/SIPP/VI/2023
4670979
4 Badriah, S.Kep.Ns Perawat 180152223- 503/424/06.19/SIPP/VI/2023
4668473
5 Sitti Nurlailah, Amd.Kep Perawat 180152223- 503/421/06.19/SIPP/VI/2023
4671767
6. Agus Setiawan Perawat 180151222- 503/1764/06.19/SIPP/VIII/2022
4144813
7. Syamsudin Perawat 180171223- 503/407/06.19/KES.DOK/2023
4624184
8. Asikin Perawat 180171122- 503/964/06.19/SIPP/1V/2023
4253179
9. Ashabul Kahfi S.Kep.Ns Perawat 280171120- 503/105/06.19/SIPP/IX/2023
3195828
10. Rukayah, S.Kep.Ns Perawat 180172123- 503/345/06.19/SIPP/V/2023
4696678
11. Nurhayati, S.Kep.Ns Perawat 180172122- 503/1855/06.19/SIPP/IX/2022
4430368
12. M.Noor, S.Kep.Ns Perawat 180171119- 503/217/06.19/SIPP/III/2022
3038517
13. Estina, S.Kep.Ns Perawat 180172120- 503/340/06.19/SIPP/III/2022
3361327
14. Nurhijratun, S.Kep.Ns Perawat 180172123- 503/245/06.19/SIPP/IV/2023
3485931
15. Ayu Wulandari, S.Kep.Ns Perawat 180172122- 503/345/06.19/SIPP/V/2023
4565240
16. Wulandari, S.Kep.Ns Perawat 280152121- 503/1749/06.19/SIPP/VIII/2022
403990
17. Khairunnas, S.Kep.Ns Perawat 180172120- 503/349/06.19/SIPP/III/2022
 3230864
18. Nurlaela, S.Kep.Ns Perawat 180172121- 503/1030/06.19/SIPP/IV/2022
4076819

1.Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak di tempat denagn wewenang :
a.Melakukan anamnesa pasien
b.Pemeriksaan fisik
c. Melakukan inform consent pada pasien atau keluarga pasien jika dilakukan tindakan
medis seperti pemasangan infus, injeksi obat dan tindakan lainnya yang infasif

d.Melakukan tindakan sesuai kebutuhan pasien/diagnosis kerja.

e.Melakukan rujukan internal.

2.Dalam menjalankan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan SOP (Standar Operasional
Prosedur) yang telah di tetapkan.

3. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai ada ketentuan lain

Mengatahui Ngali, 03 Januari 2023

Kepala Puskesmas Ngali Dokter yang memberikan
Pendelegasian wewenang

Umratun, S.Kep.Ns dr.Nurfarhati

NIP.19801215 200801 2 023 NIP.-