KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BAETY RAHMA
==============================================================
KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN BAETY RAHMA
NOMOR : SK/031/ KBR/TAHUN 2023

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN BAETY RAHMA,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis di Klinik

Pratama Rawat Jalan Baety Rahma, dokter perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa pemberian terapi untuk mengobati seorang pasien
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
spesifik;
c. bahwa Keputusan Kepala Klinik Pratama Rawat Jalan
Baety Rahma Nomor SK/127/KBR/2019 tentang
Pendelegasian wewenang sudah tidak sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan hukum serta pelayanan
kesehatan, sehingga perlu diganti;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Klinik Pratama Rawat
Jalan Baety Rahma tentang Pendelegasian wewenang;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2019
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang nomor
38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2021
tentang Standar Kefarmasian di Klinik;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1936/2022 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
BAETY RAHMA TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG.
KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga paramedis
perawat maupun bidan apabila meninggalkan tugas
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
KEDUA : Mencabut Keputusan Kepala Klinik Pratama Rawat Jalan
Baety Rahma Nomor SK/127/KBR/2019 tentang
Pendelegasian Wewenang.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. dan bila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
Keputusan ini, maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
BAETY RAHMA
Nomor : SK/031/KBR/TAHUN 2023
Tanggal : 03 Januari 2023
Tentang : Pendelegasian Wewenang
No Nama SIP Jabatan
1. dr. Muharyati 503.5/04631/SIPD/IX/4.14/2021 Dokter
Umum
2. Dr. Nur Seta 33094.57373/DU/01/449.1/0237/III/2019 Dokter
Ridho Umum
Kusworo

Memberikan wewenang kepada petugas paramedis

1. Ida 449.2/0944/SIPP/04/VII/2019 Perawat
Purwaningsih,
A.Md. Kep
2. Nur Ijazatul 503.440/SIPP/252/4.14/X/2020 Perawat
Isna, A.Md.
Kep
3. Dwi Ayu 503.5/02030/SIPP/X/4.14/2021 Perawat
Kurniasih,
A.Md. Kep
4. Shinta Anti 503.5/003158/SIPP/4.14/IX/2022 Perawat
Oktaviani,
A.Md. Kep
5. Riska 503.5/02008/SIPP/X/4.14/2021 Perawat
Novitasari,
A.Md. Kep

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:

1. Memeriksa tanda-tanda vital pasien seperti tekanan darah, laju
jantung, frekuensi napas dan suhu tubuh.
2. Melakukan Tindakan medis seperti mengambil darah, menyuntik,
memasang selang infus, dan membersihkan luka.
3. Memberikan informasi tentang penyakit, rencana pengobatan, dan
penjelasan tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BAETY RAHMA,

MUHARYATI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
BAETY RAHMA
Nomor : SK/031/KBR/TAHUN 2023
Tanggal : 03 Januari 2023
Tentang : Pendelegasian Wewenang
No Nama SIP Jabatan
1. Apt. Agustina 503.5/004529/SIPA/4.14/XII/2021 Apoteker
Yetty Tri
Mahanani, S.
Farm

Memberikan wewenang kepada petugas paramedis

1. Ida 449.2/0944/SIPP/04/VII/2019 Perawat

Purwaningsih,
A.Md. Kep
2. Nur Ijazatul 503.440/SIPP/252/4.14/X/2020 Perawat
Isna, A.Md.
Kep
3. Dwi Ayu 503.5/02030/SIPP/X/4.14/2021 Perawat
Kurniasih,
A.Md. Kep
4. Shinta Anti 503.5/003158/SIPP/4.14/IX/2022 Perawat
Oktaviani,
A.Md. Kep
5. Riska 503.5/02008/SIPP/X/4.14/2021 Perawat
Novitasari,
A.Md. Kep
6. Titik 503.5/04818/SIPB/IX/14.4/2021 Bidan
Puspitasasi,
A.Md. Keb
7. Candra Suci 449.2/0508/SIPB/04/V/2020 Bidan
Utami, A.Md.
Keb
8. Tuti 503.5/04819/SIPB/IX/14.4/2021 Bidan
Pujiastuti,
A.Md. Keb
9. Wahar Isma 503.5/0448/SIPB/4.14/IV/2022 Bidan
Tri Anggita,
A.Md. Keb
10 Nila Fitri 503.5/04817/SIPB/IX/14.4/2021 Bidan
. Damayanti,
A.Md. Keb
Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:
1. Menyiapkan alat meracik obat
2. Meracik dan mengemas obat
3. Memberi etiket obat
4. Menyerahkan obat kepada pasien
5. Memberikan informasi mengenai obat-obatan yang dikonsumsi pasien

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BAETY RAHMA,

MUHARYATI
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
BAETY RAHMA
Nomor : SK/031/KBR/TAHUN 2023
Tanggal : 03 Januari 2023
Tentang : Pendelegasian Wewenang
No Nama SIP Jabatan
1. Ayu Gusnia 503.5/1460/SIPREMIK/4.14/VII/2023 Rekam
Sari Medis

Memberikan wewenang kepada petugas

1. Ida 449.2/0944/SIPP/04/VII/2019 Perawat

Purwaningsih,
A.Md. Kep
2. Nur Ijazatul 503.440/SIPP/252/4.14/X/2020 Perawat
Isna, A.Md.
Kep
3. Dwi Ayu 503.5/02030/SIPP/X/4.14/2021 Perawat
Kurniasih,
A.Md. Kep
4. Shinta Anti 503.5/003158/SIPP/4.14/IX/2022 Perawat
Oktaviani,
A.Md. Kep
5. Riska 503.5/02008/SIPP/X/4.14/2021 Perawat
Novitasari,
A.Md. Kep
6. Titik 503.5/04818/SIPB/IX/14.4/2021 Bidan
Puspitasasi,
A.Md. Keb
7. Candra Suci 449.2/0508/SIPB/04/V/2020 Bidan
Utami, A.Md.
Keb
8. Tuti 503.5/04819/SIPB/IX/14.4/2021 Bidan
Pujiastuti,
A.Md. Keb
9. Wahar Isma 503.5/0448/SIPB/4.14/IV/2022 Bidan
Tri Anggita,
A.Md. Keb
10 Nila Fitri 503.5/04817/SIPB/IX/14.4/2021 Bidan
. Damayanti,
A.Md. Keb
Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:
1. Penulisan Register Kunjungan Pasien
2. Pembuatan Kartu Identitas Berobat
3. Pencarian Rekam Medis Pasien

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BAETY RAHMA,

MUHARYATI