PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPT DINAS KESEHATAN

RSUD PREMBUN
Jl. Slamet Riyadi No. 53, Prembun Kebumen Telp. (0287) 6651144, 6651146
Email: rsuprembun@kebumenkab.go.id Kode Pos 54394

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPT DINAS KESEHATAN
RSUD PREMBUN

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PREMBUN KEBUMEN

NOMOR : ……./……../KEP/……
TENTANG

.............................................................................................

DIREKTUR RSUD PREMBUN KEBUMEN

Menimbang : a. Bahwa pencampuran obat suntik di

ruang perawatan merupakan salah satu
bentuk kewenangan dari pelayanan
kefarmasian di Rumah Sakit;
b. Bahwa pencampuran obat suntik di
ruang perawatan membutuhkan
keahlian dan sarana / prasarana khusus
yang belum dipunyai oleh Instalasi
Farmasi;
c. Bahwa pelayanan pencampuran obat
suntik kepada pasien di ruang
perawatan harus tetap terlaksana;
d. Bahwa untuk tujuan diatas perlu
ditetapkan kebijakan pendelegasian
wewenang pencampuran obat suntik di
ruang perawatan RSUD Prembun.
Mengingat :
a. Undang – Undang RI Nomor : 5 Tahun
1997 tentang Psikotropika
b. Undang – Undang Nomor : 35 Tahun
2009 tentang Narkotika;
c. Undang – Undang Nomor : 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
d. Undang – Undang Nomor : 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
e. Peraturan Pemerintah RI Nomor : 51
Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
f. Peraturan Menteri kesehatan Nomor
889 tahun 2010 tentang Registrasi, ijin
Praktek,dan Ijin Kerja Tenaga
Kefarmasian
Peraturan Menteri kesehatan Nomor
1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 012 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
84 tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 72 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit;
j. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Prembun Kebumen Nomer :
445.2.1/ 010.11/KEP/2018 Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi di RSUD
Prembun Kabupaten kebumen.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PREMBUN

TENTANG PEMBERIAN WEWENANG
PENCAMPURAN OBAT SUNTIK DI RUANG
PERAWATAN RSUD PREMBUN KEPADA PERAWAT
DAN BIDAN.

Pertama : Daftar Perawat dan Bidan yang medapat wewenang

dalam pecampurab obat suntik di ruang perawatan
terlampir dalam lampiran.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan.

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

Surat keputusan ini, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Prembun

Pada tanggal : 3 Februari 2018

_________________________________

Plt. DIREKTUR RSUD PREMBUN

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Suprayitno, MM
NIP. 19610715 198803 1 010
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRMBUN KEBUMEN
NOMOR :
TENTANG : PEMBERIAN WEWENANG PENCAMPURAN OBAT SUNTIK
DI RUANG PERAWATAN RSUD PREMBUN KEPADA
PERAWAT DAN BIDAN.

DAFTAR PERAWAT DAN BIDAN YANG MENDAPAT WEWENANG

DALAM PENCAMPURAN OBAT SUNTIK DI RUANG PERAWATAN

NO NAMA NOMOR SIPP PROFESI

1 AGUSTYA PARWINASARI, A.Md.Kep 503/070/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

2 AKHMAD WAHYU MUBAROK, S.Tr.Kep 503/109/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

3 AMINATUL MU'MINAH, A.Md.Kep 503/060/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

4 ANNASTASIA DIAN WORO PALUPI, AMK PERAWAT

5 ARI IKA MADYAWATI, A.Md. Kep PERAWAT

6 ARIANTO SETIADI, S.Kep. Ners 503/077/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

7 ARIE PAHLAWAN, A.Md.Kep PERAWAT

8 ASESKA GALIH MAHENDRA, A.Md.Kep 503/098/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

9 AYU SUCI PUSPITASARI, A.Md.Kep PERAWAT

10 AYU WULANDARI, S.Kep. Ns PERAWAT

11 AZHAR TAUFIK AKBAR, A.Md.Kep 503/081/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

12 BAGAS TRI CAHYONO, A.Md.Kep 503/133/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

13 CAHYA DWI RISMAWATI, A.Md.Kep PERAWAT

14 DESI PUSPORINI, A.Md.Kep 503/118/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

15 DHANNU EKO ARIANSYAH, S.Kep. Ns PERAWAT

16 DIAH PURBORINI, S.Kep PERAWAT

17 DIAN RATNASARI, A.Md.Kep 503/104/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

18 DIAN SETIOWATI, A.Md.Kep 503/067/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

19 DIYAH REJEKI, S.Kep. Ns 503/126/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

20 DWI ARIF FUNANTO, A.Md.Kep 503/093/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

21 DWI ERYANTO, A.Md.Kep 503/073/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

22 DWI KAPTI WERDININGSIH, SST PERAWAT

23 DWI KURNIASIH SUKOHARTANTI, A.Md.Kep 503/061/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

24 DWI MANDASARI, A.Md.Kep 503/089/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

25 DWI RISTIANINGSIH, S.Kep. Ns 503/105/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

26 ENDANG SETIASIH, S.Kep. Ns 503/137/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

27 FAIQ ALWAFA, A.Md.Kep 503/074/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

28 FAIYAH MUNAWAROH, A.Md.Kep 503/079/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

29 FARIDA SULISTIYANI, S.Kep. Ns 503/090/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

30 FATKHUL MUBIN, A.Md. Kep 503/094/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

31 FITRIA SAUMI PURNAMA, A.Md.Kep 503/078/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

32 GAMPANG MULYADI, A.Md.Kep 503/117/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

33 HASTIN FAIRUZ YUNIANA, A.Md.Kep 503/102/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

34 IKA DWI PURWANINGSIH, S.Kep. Ns 503/062/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

35 IKA ERWIANA, A.Md.Kep PERAWAT

36 IKA MASITOH PERAWAT

37 IKA SUSANTIKA, S.Kep. Ns 503/116/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

38 IMAM SANTOSO, A.Md. Kep 503/096/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

39 IMAS MUKTIANI, A.Md.Kep 503/065/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

40 INDRIYANI, A.Md.Kep 503/063/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

41 ISDIHARTI, A.Md.Kep 503/099/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

42 JULI ARSONO, AMK 503/119/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

43 KARISMA DWIJAYANTI, A.Md. Kep 503/072/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

44 KARTIKO SUSETYO NUGROHO, A.Md. Kep 503/150/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

45 KRISTYANTO, A.Md.Kep 503/125/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

46 KURNIADI, S.Kep. Ns 503/112/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

47 LAILATUL HASANAH, S.Kep. Ns PERAWAT

48 LUKMAN NOOR HAKIM, AMK PERAWAT

49 MAULINA NUGRAHENI, S.Kep. Ns PERAWAT

50 MELI ANGKASA NOVI, AMK PERAWAT

51 MIRA TRI ASTUTI, A.Md.Kep PERAWAT

52 MOH. TAUFIK AL MUNIR, A.Md. Kep PERAWAT

53 MOKHAMAMAD LUTFI, A.Md. Kep PERAWAT

54 MUKHLIS FAUZI, S.Kep.Ns PERAWAT

55 NADIA TIA ISTIQOMAH, AMK PERAWAT

56 NANANG HIDAYAT, A.Md.Kep PERAWAT

57 NANI KADARWATI, AMK PERAWAT

58 NGASIFUDIN, S.Kep. Ns PERAWAT

59 NONI FITRI YANI SEJATI, A.Md.Kep 503/084/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

60 NOVIANTO PRIYO NUGROHO, A.Md.Kep 503/114/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

61 NUKSIN NURUL HIDAYAT, S.Kep.Ns 503/066/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

62 NUR JANNAH, A.Md.Kep 503/083/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

63 NUR MAINI FITRIYANTI, A.Md.Kep PERAWAT

64 NURIL FAJRIYAH, SST 503/092/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

65 NURUL HASANAH, AMK PERAWAT

66 NURUL HIDAYAH, A.Md.Kep 503/071/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

67 NURUL HIDAYAT, A.Md. Kep 503/128/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

68 NURUL KHASANAH, A.Md.Kep 503/087/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

69 PAIMIN SLAMET LADIMUN, A.Md.Kep PERAWAT

70 PUJIASTUTI, S.Kep.Ns PERAWAT

71 RACHMAT TRIWIDODO, S.Kep. Ns 503/115/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

72 RAHMAT PUJI RAHARJO, A.Md.Kep 503/076/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

73 RETNO WIJI ASTUTI, A.Md.Kep PERAWAT

74 RIDWAN KUSTANTO PRAKOSO, A.Md. Kep 503/064/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

75 RINA WIJI ASTUTI, A.Md.Kep PERAWAT

76 RISMIATI, A.Md.Kep 503/100/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

SAWENDA KUSUMA MAWAR DANI TUGIYO S.Kep.
77 Ns 503/111/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

78 SETIYA INDARWATI, A.Md. Kep PERAWAT

79 SETIYO AJI NUGROHO, A.Md.Kep PERAWAT

80 SITI AZIZAH, S.Kep. Ns PERAWAT

81 SRI WIJAYANTI, A.Md.Kep PERAWAT

82 SUMARLAN, A.Md.Kep PERAWAT

83 SUPRIADI, A.Md.Kep 503/103/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

84 SUSI PRIHASTUTI, A.Md.Kep 503/101/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

85 SUTARMI, S.Kep. Ns PERAWAT

86 SUTIANINGSIH, A.Md. Kep 503/091/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

87 TONY SETIAWAN, A.Md.Kep 503/135/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

88 TRI MULYONO MAHYUDI, A.Md.Kep PERAWAT

89 TUMINAH, A.Md.Kep PERAWAT

90 UMI FATONAH, S.Kep. Ns PERAWAT

91 USTAD MANGKU ALAM, A.Md. Kep PERAWAT

92 WAFI NUBLI IZAZI, S.Kep. Ns PERAWAT

93 WAHYU AJI NUGROHO, S.Kep. Ns PERAWAT

94 WAHYU RIDHO YULIYANTI, S.Kep. Ns 503/069/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

95 WAHYU SURYA NUGROHO, A.Md. Kep 503/095/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

96 WAHYUNINGSIH SAPTAWIJAYA, A.Md.Kep 503/075/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

97 WINDRA BANGUN SUCIPTO PERAWAT

98 YUGO HERANIKO, A.Md. Kep 503/068/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

99 YULI SETYONINGSIH, S.Kep.Ns 503/082/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

100 ZAHROTUL FUADIYAH, S.Kep. Ns 503/086/SIPP/KEP/I/2017 PERAWAT

Plt. DIREKTUR RSUD PREMBUN

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEBUMEN

dr. Suprayitno, MM
NIP. 19610715 198803 1 010