PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO

Jl.Ronggolawe 50 Telp.(0296) 421026 Fax:424373
E-mail:rs.soeprapto.cepu@gmail.com
C E P U – 58311

PERATURAN DIREKTUR
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU KABUPATEN BLORA
NOMOR 021 TAHUN 2019
TENTANG
PEDOMAN PMKP
DI RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU KABUPATEN BLORA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana

kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat memiliki peran yang sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat;
b. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban
memberikan pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
c. bahwa rumah sakit berkewajiban membuat,
melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan sebagai acuan dalam melayani pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud di atas, perlu diterbitkan Keputusan
Direktur tentang Pedoman PMKP di RSUD. Dr. R.
Soeprapto Cepu.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
 2

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 308);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 12 Tahun
2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Blora (Lembaran Daerah
Kabupaten Blora Tahun 2011 Nomor 12, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Blora Nomor 12 ).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PEDOMAN PMKP DI RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :
1. Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat pengguna jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di secara wajar, efisien, efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah
sakit dan masyarakat konsumen.
2. Keselamatan Pasien adalah pasien bebas dari harm/cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis, cacat, kematian dll), terkait
dengan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien
(patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.
 3

Pasal 2
(1) Maksud ditetapkannya Peraturan Direktur ini adalah memberikan pedoman
dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
(2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Direktur ini adalah terwujudnya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU yang
berorientasi pada keselamatan pasien sehingga tercapainya derajat
kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan pelanggan.

Pasal 3
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di : Cepu
Pada tanggal, 15 Juli 2019

DIREKTUR
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
KABUPATEN BLORA,

FATKHUR ROKHIM
 1

HALAMAN COVER
PEDOMAN PMKP
DI RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
Jl. Ronggolawe No. 50 Telp. (0296) 421026, Fax (0296) 424737
CEPU – 58311
 2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman
PMKP di RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu ini dapat selesai disusun.
Pedoman ini merupakan acuan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam
menjalankan program PMKP di RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan
Pedoman PMKP di RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu.

Tim Penyusun
 3

DAFTAR ISI

HALAMAN COVER .......................................................................................... 1

KATA PENGANTAR ......................................................................................... 2
DAFTAR ISI .................................................................................................... 3
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 5
A. LATAR BELAKANG ................................................................................. 6
B. TUJUAN ................................................................................................. 8
BAB II GAMBARAN UMUM ........................................................................... 10
A. GAMBARAN UMUM.............................................................................. 10
B. SEJARAH SINGKAT RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU.......................... 10
C. JENIS – JENIS PELAYANAN DI RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU ......... 10
BAB III VISI MISI .......................................................................................... 12
A. VISI ..................................................................................................... 12
B. MISI ..................................................................................................... 12
C. FALSAFAH ........................................................................................... 12
D. NILAI PELAYANAN ............................................................................... 12
E. TUJUAN RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU ........................................... 13
F. MOTTO ................................................................................................ 13
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI .................................................................. 14
A. TUGAS POKOK DAN FUNGSI RUMAH SAKIT ....................................... 14
B. STRUKTUR ORGANISASI ..................................................................... 14
C. BAGAN ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN ..................................................................................................... 17
BAB V KONSEP DASAR ............................................................................... 20
A. PENINGKATAN MUTU .......................................................................... 20
B. KESELAMATAN PASIEN ....................................................................... 23
C. CLINICAL PATHWAY ............................................................................ 30
D. INDIKATOR MUTU ............................................................................... 32
E. INDIKATOR MUTU WAJIB .................................................................... 35
F. INDIKATOR MUTU PROGNAS .............................................................. 36
G. INDIKATOR MUTU PRIORITAS ............................................................. 36
H. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA / FAILURE MODE
EFFECTS & ANALYSIS ( FMEA) ................................................................. 38
BAB VI KEGIATAN ........................................................................................ 39
A. Penetapan Indikator Mutu ................................................................... 39
 4

B. Strategi Pencapaian Mutu Rumah Sakit .............................................. 41

C. Pendekatan Pemecahan Masalah ......................................................... 41
D. KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN........... 42
BAB VII METODE PENGENDALIAN .............................................................. 43
BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN ..................................................... 48
A. Pencatatan dan Pelaporan.................................................................... 48
B. Pelaporan Program Kerja PMKP ............................................................ 48
BAB IX MONITORING DAN EVALUASI .......................................................... 51
A. Monitoring ........................................................................................... 51
B. Evaluasi Kegiatan ............................................................................... 51
C. Dokumen Bukti ................................................................................... 51
BAB X PENUTUP .......................................................................................... 52
 5

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

NOMOR 21 TAHUN 2019

PEDOMAN PMKP
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

BAB I
PENDAHULUAN

Di era globalisasi ini, rumah sakit perlu terus meningkatkan mutu layanan
dan keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan merupakan proses
kegiatan yang tidak pernah berhenti dan harus selalu dilakukan rumah sakit di
indonesia, sehingga dapat sejajar dengan mutu rumah sakit di tingkat
international.
Pelayanan yang berkualitas merupakan gambaran dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Sehingga usaha peningkatan
mutu di rumah sakit harus dilakukan demi terjaminnya keselamatan pelanggan
atau pasien.
Akreditasi di indonesia untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap
standar akreditasi.akreditasi rumah sakit yang sudah dimulai dilaksanakn
sejak tahun 1995 di Indonesia, selama ini menggunakan standar akreditasi
berdasarkan pada tahun berapa standar tersebut mulai dipergunakan untuk
penilaian,sehingga selama ini belum pernah ada Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit di Indonesia, sedangkan status akreditasi saat ini ada status
akreditasi nasional dan status akreditasi international, maka di Indonesia perlu
ada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Di Indonesia, sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah
mengembangkan barbagai indicator untuk mengukur dan mengevaluasi
penampilan rumah sakit. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan rumah sakit merupakan langkah awal
dari konsep Continunous Quality Improvement (CQI). Dengan berkembangnya
 6

Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran maka sekarang ilmu kedokteran

semakin kompleks, lebih efektif dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) ataupun kejadian sentinel pada pasien bila rumah sakit tidak
memperhatikan keselamatan pasien.
Tidak kalah pentingnya adalah pencegahan secara aktif perlu dilakukan
terhadap resiko asuhan pasien yang dilakukan pada pelayanan rumah sakit
yang terjadi di rumah sakit sebelum kejadian insiden KTD hingga sentinel
terjadi di rumah sakit maka perlu di terapkan managemen resiko klinis di
rumah sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien menyatakan bahwa keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu
sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Merujuk dari Visi RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU “MENJADI PILIHAN
UTAMA PELAYANAN KESEHATAN” mengandung makna bahwa Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu bertekad untuk menjadikan rumah sakit
merupakan pilihan awal masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan
bagi dirinya dan keluarganya, pilihan utama juga menggambarkan
terbentuknya branding rumah sakit sebagai dampak positif pelayanan yang
berkualitas sesuai standar Nasional, maka RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dimana
pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu
pelayanan RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU, yang disusun sebagai acuan bagi
pengelola RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya
dan dilengkapi dengan indikator mutu.

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan di rumah sakit merupakan suatu pelayanan yang padat
modal, padat tekhnologi, padat karya, padat profesi/ilmu, padat sistem atau
prosedur, padat mutu, padat keluhan/masalah, padat error, ketidak pastian
 7

sakit sehingga berdasarkan alasan tersebut rumah sakit terdapat padat

resiko yang berdampak pada risiko yang tinggi sehingga perlu keselamatan
pasien di rumah sakit. Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial
ekonomi masyarakat, maka system nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit
sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan
agar menjadi efektif dan efisien serta member kepuasan terhadap pasien,
keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu
pelayanan kesehatan rumah sakit perlu dilakukan.
Berdasarkan laporan IOM (Institute Off Medicine) pada Kohn LT, Corrigan
JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system.
Washington, D.C.: National Academy Press, 2000, terdapat kesalahan yang
diakibatkan oleh faktor manusia dalam sistem pelayanan kesehatan yaitu
terdapat kasus kematian pasien akibat advest event (AE) terdapat 44.000
hingga 98.000 pertahun dengan estimasi biaya sekitar $17-$50 milyar
pertahun atau 268 kasus perhari kematian akibat layanan rumah sakit
akibat adverse event atau KTD atau AE lebih tinggi dari kasus KLL (43.458),
cancer (42.297) dan AIDS (16.516). Sehubungan hal tersebut perlunya
menurunklan kegiatan insiden di rumah sakit (KPC, KTC, KTD, KNC dan
sentinel) sehingga perlu program keselamatan pasien di rumah sakit.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan
pelayanan dan keselamatan pasien secara bertahap melalui upaya program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan rumah sakit. Hal ini
sesuai juga dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan
Rumah Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan
derajat kesehatan masyarakat. Merujuk juga dari UU Nomor 44 Tahun 2009
yang menyebutkan, rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien (pasal 43 ayat 1) dan pelaksanaan standar tersebut harus
dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisis dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak
diharapkan (pasal 43 ayat 2) dalam pelaksanaanya untuk dilaksanakan
 8

berdasarkan pedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun

2017 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Oleh karena itu Rumah
Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat.
Berdasarkan standar akreditasi Rumah Sakit bahwa Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang memiliki kriteria mayor dalam memenuhi standar
dari elemen - elemen yang ada yaitu harus terpenuhi minimal 80%, dari total
masing masing elemen penilaian yang harus dipenuhi sesuai standar
akreditasi, berdasarkan elemen tersebut rumah sakit harus memenuhi
elemen - elemen yang disyaratkan dalam standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) maka di susunlah pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Kegiatan untuk mendukung peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU.
Tidak kalah pentingnya adalah pencegahan secara proaktif dan reaktif
perlu dilakukan terhadap resiko asuhan pasien yang dilakukan pada
pelayanan rumah sakit yang terjadi di rumah sakit baik sebelum maupun
setelah kejadian insiden KTD hingga sentinel terjadi di rumah sakit maka
perlu di terapkan managemen resiko klinis dan pelaporan insiden di rumah
sakit. Berdasarkan Standar Akreditasi terdapat keselamatan pasien dan
pelayanan yang berfokus pada merupakan prioritas yang harus di jalankan
di rumah sakit, di dalam keselamatan pasien tersebut terdapat 6 (enam)
sasaran keselamatan pasien.
Untuk menjalankan tata kelola manajemen program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU dalam rangka
peningkatan mutu dan menurunkan insiden juga menjaga keselamatan
pasien di rumah sakit diperlukan suatu unit yang melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tersebut di rumah sakit disebut
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Dalam rangka
melaksanakan tata kelola manajemen maka diperlukan pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dalam rangka
panduan pelaksanaannya.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
 9

Terwujudnya peningkatan mutu pelayanan kesehatan melalui upaya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO
CEPU yang berorientasi pada keselamatan pasien sehingga tercapainya
derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan pelanggan.
2. Tujuan Khusus
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUD. Dr. R.
SOEPRAPTO CEPU, meningkatkan akuntabilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat.
b. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana untuk pengembangan
pelayanan kesehatan melalui monitoring kinerja individu dan kinerja
unit kerja.
c. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
 10

BAB II
GAMBARAN UMUM RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

A. GAMBARAN UMUM
1. RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu merupakan rumah sakit kelas C Non
Pendidikan milik Pemerintah Kabupaten Blora dan menjadi Badan
Layanan Umum Daerah
2. RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu memberikan pelayanan Gawat Darurat,
pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar bedah, serta pelayanan
rawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan layanan penunjang
lainnya.

B. SEJARAH SINGKAT RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

Sejarah singkat Dr. R. Soeprapto Cepu adalah sebagai berikut
1. Didirikan pada tahun 1956
2. Ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum Kelas D pada tahun 1976
3. Ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum Kelas C pada tahun 1994
4. Lulus Akreditasi Dasar pada tahun1998 (5 standart pelayanan)
5. Lulus akreditasi sebagai RSU sayang bayi dari WHO th 1996
6. Menjadi BLUD pada tahun 2011
7. Lulus Akreditasi Tingkat (5 standart pelayanan) th 2011
8. Lulus Akreditasi Versi 2012 tahun 2017

C. JENIS – JENIS PELAYANAN DI RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

Jenis-jenis pelayanan kesehatan di RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu adalah
sebagai berikut :
1. Pelayanan rawat jalan;
2. Pelayanan rawat darurat;
3. Pelayanan rawat inap;
4. Pelayanan rawat intensif;
5. Pelayanan rawat sehari;
6. Pelayanan konsultasi khusus;
a. pelayanan konsultasi psikologi;
b. pelayanan konseling VCT dan CST;
c. pelayanan konsultasi gizi
 11

7. Pelayanan kesehatan khusus;

a. pelayanan general check up.
8. Pelayanan bedah sentral;
9. Pelayanan PONEK;
10. Pelayanan fisioterapi;
11. Pelayanan penunjang diagnostik;
a. laboratorium;
b. radiologi;
c. fisioterapi.
12. Pelayanan farmasi;
13. Pelayanan administrasi kesehatan;
14. Pelayanan penunjang non medik
a. pelayanan pemulasaran jenazah;
b. pelayanan praktek kerja /pendidikan dan pelatihan;
c. pelayanan pembakaran sampah medis;
d. pelayanan mobil ambulan dan mobil jenazah
 12

BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS

A. VISI
“MENJADI PILIHAN UTAMA PELAYANAN KESEHATAN”

B. MISI
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara terpadu, bermutu,
paripurna, dan terjangkau
2. Meningkatkan sumber daya manusia yang berkualitas dan
profesional.
3. Menyediakan sarana prasarana sesuai kebutuhan dan perkembangan
IPTEK
4. Meningkatkan kesejahteraan pegawai
5. Melaksanakan tata kelola yang baik dan benar

C. FALSAFAH
Rumah Sakit adalah Rumah Sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan dengan mutu yang setinggi-tingginya dan melaksanakan fungsi
pendidikan kesehatan di Rumah Sakit dengan sebaik-baiknya yang
diabdikan bagi peningkatan derajat kesehatan masyarakat

D. NILAI PELAYANAN
a. Pro Rakyat : dalam penyelenggaraannya kesehatan, RSUD. Dr. R.
Soeprapto Cepu selalu mendahulukan kepentingan rakyat dan haruslah
menghasilkan yang terbaik untuk rakyat. Diperolehnya derajat
kesehatan yang setinggi-tinginya bagi setiap orang adalah salah satu hak
asasi manusia tanpa membedakan suku, golongan, agama, dan status
sosial ekonomi.
b. Inklusif : semua progam pembangunan kesehatan harus melibatkan
semua pihak, karena pembangunan kesehatan harus meliputi lintas
sektoral,organisasi profesi,dan organisasi masyarakat.
c. Responsif : progam pelayanan kesehatan RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu
haruslah sesuai dengan kebutuhan dan keinginan rakyat,serta tanggap
dalam mengatasi permasalahan didaerah,situasi kondisi setempat,sosial
budaya dan kondisi geografis. Faktor-faktor ini menjadi dasar dalam
 13

mengatasi permasalahan kesehatan yang berbeda-beda, sehingga

diperlukan penanganan yang berbeda pula.
d. Efektif : Progam pelayanan kesehatan RSUD. Dr R Soeprapto Cepu
harus mencapai hasil yang signifikan sesuai target yang telah ditetapkan
dan bersifat signifikan.
e. Bersih : Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di RSUD. Dr R Soeprapto
Cepu harus bebas dari korupsi,kolusi dan nepotisme (KKN).transparan
dan akuntabel

E. TUJUAN RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam rangka dalam mencapai derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya.

F. MOTTO
“Kami bertekad anda sehat”
 14

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

A. TUGAS POKOK DAN FUNGSI RUMAH SAKIT

Berdasarkan peraturan bupati Peraturan Bupati Blora Nomor 43 Tahun
2011 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Uraian Tugas Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu sebagai berikut :
1. TUGAS
Melaksanakan urusan pemerintahan daerah bidang pelayanan
kesehatan berdasarkan asas otonomi daerah dan tugas pembantuan.
2. FUNGSI
Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya RSUD. Dr. R. Soeprapto
Cepu mempunyai fungsi :
1. Perumusan dan penetapan perencanaan pengelolaan rumah sakit;
2. Perumusan kebijakan umum dan teknis di bidang pengelolaan
rumah sakit;
3. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan pemerintahan daerah di
bidang pelayanan kesehatan paripurna;
4. Pembinaan dan pelaksanaan tugas di bidang pelayanan kesehatan
paripurna;
5. Penyelenggaraan koordinasi dan fasilitasi di bidang pelayanan
kesehatan paripurna;
6. Pembinaan pengelolaan urusan ketatausahaan rumah sakit; dan
7. Pengendalian, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas
pengelolaan rumah sakit.

B. STRUKTUR ORGANISASI
Susunan organisasi rumah Sakit,terdiri dari:
a. Direktur;
b. Bagian Tata Usaha, membawahkan :
1. SubBagian Program
2. SubBagian Keuangan; dan
3. SubBagian Umum dan Kepagawaian.
c. Bidang Pelayanan, membawahkan :
1. Seksi Pelayanan Medis dan Non Medis; dan
2. Seksi Pelayanan Keperawatan.
 15

d. Bidang Penunjang, membawahkan :

1. Seksi Penunjang Medis; dan
2. Seksi Penunjang Non Medis.
e. Bidang Pengembangan dan Informasi, membawahkan :
1. Seksi Pengembangan; dan
2. Seksi Informasi.
f. Kelompok Jabatan Fungsional.
Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang Kepala Bagian Tata Usaha
yang berada dibawah dan bertanggungjawab kepada Direktur. Bidang-
bidang dipimpin oleh seorang Kepala Bidang yang berada dibawah dan
bertanggungjawab kepada Direktur. Subbagian-Subbagian dipimpin oleh
seorang Kepala Subbagian yang berada dibawah dan bertanggungjawab
kepada Kepala Bagian. Seksi-seksi dipimpin oleh seorang Kepala Seksi yang
berada dibawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Bidang. Kelompok
jabatan fungsional dipimpin oleh seorang tenaga fungsional senior sebagai
ketua kelompok dan bertanggungjawab kepada Direktur.
Adapun bagan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto
Cepuseperti ditunjukkan pada Gambar berikut :
 16

STRUKTUR ORGANISASI
RSUD.. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
DIREKTUR

BAGIAN TATA USAHA

 KOMITE MEDIK

 KOMITE
KEPERAWATAN

 KOMITE PMKP
SUB BAGIAN SUB BAGIAN SUB BAGIAN
PROGRAM KEUANGAN UMUM DAN
 KOMITE ETIK KEPEGAWAIAN
DAN HUKUM

 KOMITE PPI

 KOMITE
FARMASI DAN
TERAPI
BIDANG PELAYANAN BIDANG BIDANG
PENUNJANG PENGEMBANG

SEKSI PELAYANAN SEKSI

SEKSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIK PENGEMBANGAN
MEDIK

SEKSI PELAYANAN SEKSI INFORMASI

SEKSI PELAYANAN PENUNJANG NON
KEPERAWATAN MEDIK

Pejabat Pengelola Rumah Sakit adalah Pimpinan Rumah Sakit yang

bertanggung-jawab terhadap kinerja operasional Rumah Sakit,terdiri atas;
a. Direktur, Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala Sub Bagian, Kepala
Seksi pada Rumah Sakit Dr. R. Soeprapto Cepu yang sebutannya
disesuaikan dengan nomenklatur yang berlaku pada Rumah Sakit Dr. R.
Soeprapto Cepu.
b. Direktur bertanggung jawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah
terhadap operasional dan keuangan Rumah Sakit secara umum dan
keseluruhan.
c. Semua Kepala Bidang dan Kepala Bagian Bertanggung-jawab kepada
Direktur sesuai bidang tanggung jawabnya masing-masing.
d. Komite PMKP merupakan badan non struktural yang berada dibawah
direktur serta bertanggung jawab kepada direktur.
 17

C. BAGAN ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Sesuai keputusan surat direktur No. 800/006/VII/AKRED/2019
tentang bagan organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD.
Dr. R Soeprapto Cepu dapat dilihat dalam gambar sebagai berikut :

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TUGAS POKOK DAN FUNGSI

1. Ketua KPMKP
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja.
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu /
indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
e. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
 18

keselamatan pasien.
f. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah – masalah
mutu secara rutin kepada semua staf.
g. Mengkoordinir dan bertanggung jawab atas semua kegiatan sub
komite.
2. Sekretaris
a. Mendokumentasikan semua kegiatan Komite PMKP.
b. Membuat jadwal rapat koordinasi dengan unit-unit terkait.
3. Sub komite Keselamatan Pasien
a. Mengkoordinir dan bertanggungjawab atas semua kegiatan
manajemen resiko dan keselamatan pasien.
b. Membuat Panduan keselamatan pasien, Panduan manajemen resiko
dan Panduan pelaporan IKP.
c. Mengkoordinir laporan kegiatan manajemen resiko dan keselamatan
pasien.
4. Sub Komite Mutu dan Kinerja
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab atas semua kegiatan
penilaian indikator mutu, penyusunan clinical pathway dan
penilaian indikator kinerja.
b. Membuat Panduan Mutu, Panduan Analisis Data dan Panduan
Validasi Data
c. Mengkoordinir laporan pelaksanaan penilaian indikator mutu,
clinical pathway dan penilaian indikator kinerja.
5. Koordinator Manajemen Resiko
a. Membuat usulan rancangan kebijakan sistem manajemen resiko.
b. Membuat laporan hasil analisis identifikasi resiko secara proaktif.
c. Membuat laporan hasil analisis kajian resiko dengan menyusun
Laporan Failure Mode Effect Analysis (FMEA) minimal 1 (satu) tahun
sekali.
d. Menyusun rekomendasi berdasarkan hasil laporan FMEA.
e. Memantau tindak lanjut yang dilakukan pada unit kerja.
6. Koordinator Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Membuat usulan rancangan Panduan IKP.
b. Membuat laporan hasil analisis Insiden Keselamatan Pasien.
c. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA dan investigasi
sederhana.
 19

d. Menyusun rekomendasi berdasarkan hasil laporan RCA.

e. Memantau tindak lanjut yang dilakukan pada unit kerja.
7. Koordinator Penilaian Indikator Mutu
a. Membuat usulan rancangan kebijakan sistem manajemen mutu.
b. Membuat panduan pencatatan dan pelaporan indikator mutu.
c. Membuat rekapitulasi capaian indikator mutu.
d. Membuat laporan evaluasi dan rekomendasi capaian indikator mutu
oleh unit kerja.
e. Membuat evaluasi indikator yang digunakan secara berkala.
8. Koordinator Clinical Pathway
a. Mengkoordinir pembuatan CP dan PPK oleh masing – masing KSM.
b. Mengkoordinir pemantauan pelaksanaan CP dan PPK.
c. Membuat laporan evaluasi dan analisis pelaksanaan CP dan PPK.
9. Koordinator Penilaian Indikator Kinerja
a. Membuat panduan indikator kinerja individu dan unit.
b. Membuat laporan analisis dan rekomendasi hasil penilaian kinerja
individu.
c. Mengkoordinir pelaporan kinerja unit rumah sakit.
10. Uraian Tugas Penanggung Jawab Mutu Unit Kerja
a. Bertanggung jawab pada pengisian dan pendokumentasian sensus
harian indikator mutu di ruangan/unit.
b. Menyampaikan hasil sensus harian pada koordinator penilaian
indikator mutu.
c. Berperan aktif dalam pelaporan IKP di unit kerja.
 20

BAB V
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENINGKATAN MUTU
1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah keahlian dan keterikatan (komitmen) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
pengguna jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan
masyarakat konsumen.
3. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak
tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu
d. Karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi
dimensional.
 21

4. Dimensi Mutu
Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses,
efektivitas dan efisiensi. Keselamatan, keamanan, kenyamanan dan
kesinambungan pelayanan kompetensi teknis dan hubungan antar
manusia berdasarkan standar WHO. Pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU mengukur 4
dimensi mutu, yaitu :
a. Keamanan (Safety)
Rasa aman meliputi aman secara fisik dan psikis selama
pengkonsumsian suatu produk atau dalam memberikan pelayanan
jasa. Yaitu memperhatikan keamanan pasien,memberikan
keyakinan dan kepercayaan kepada pasien.
b. Efektivitas (Effectivity)
Kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektivitas pelayan
kesehatan dan petunjuk klinis sesuai dengan standar yang ada.
c. Efisiensi (Efficiency)
Pelayanan kesehatan dapat dipengaruhi oleh efisiensi sumber
daya pelayanan kesehatan. Pelayanan yang efisien akan memberikan
perhatian yang optimal untuk memaksimalkan pelayanan pasien dan
masyarakat.
d. Kesinambungan
e. Aksesibilitas
Pelayanan kesehatan yang diberikan harus mudah di akses oleh
semua lapisan masyarakat
f. Patient centered (Fokus pada pasien)
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 variabel,yaitu :
a. Input, ialah segalanya sumberadaya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan,seperti tenaga, dana, obat, fasilitas,
peralatan, bahan, teknologi, struktur organisasi, informasi, dan lain-
lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan
input yang bermutu pula. Hubungan struktur organisasi dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan
penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
 22

b. Proses, adalah aktivitas dalam bekerja,berupa interaksi profesional

antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
c. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan,merupakan perubahan yang
terjadi kepada konsumen,termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks,padat pakar dan padat modal. Kompleksitas
ini muncul karena pelayanan di RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
menyangkut beberapa fungsi pelayanan,serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis dislipin. Agar RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks,harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO
CEPU diawali dengan penilaian akreditasi RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO
CEPU yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU harus
menetapkan standar input,proses dan output, serta membakukan
seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. RSUD. Dr. R.
SOEPRAPTO CEPU dipacu untuk mendapat nilai diri (self assesment)
dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketemtuan yang telah
ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar
ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan RSUD. Dr. R.
SOEPRAPTO CEPU yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator RSUD. Dr. R.
SOEPRAPTO CEPU disusun untuk dapat mengukur kinerja mutu
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU secara nyata.
5. Upaya peningkatan mutu RSUD. DR. R. SOEPRAPTO CEPU
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secra komprehensif dan
integratif untuk menyusun indikator mutu, memantau dan menilai
 23

mutu pelayanan RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU, memecahkan

masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,sehingga mutu
pelayanan RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU menjadi lebih baik.
Rumah Sakit menetapkan regulasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berbentuk pedoman peningkatan mutu serta
keselamatan pasien berisi hal-hal sebagai berikut:
1. Rumah Sakit menetapkan organisasi yang mempunyai tugas
mengarahkan, mengatur, serta mengoordinasikan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
2. Direktur Rumah Sakit dan jajaran manajemen merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien;
3. Direktur Rumah Sakit, jajaran manajemen dan kepala Instalasi Unit
memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit dan Unit serta
keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang
masih rendah;
4. Direktur Rumah Sakit jajaran manajemen dan kepala Instalasi /Unit
memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan;
5. Kepala Instalasi / Unit melakukan program monitoring pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dilakukan
pelaporan secara berkala kepada komite PMKP dan untuk kemudian
dilakukan analisa tiap bulan dan tiap triwulan guna melihat
ketercapaian indikator mutu;
6. Komite PMKP melakukan proses pengumpulan data, analisis,
feedback, dan pemberian informasi kepada staf;
7. Komite PMKP membuat alur pelaporan pelaksanaan pengukuran
mutu rumah sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik rumah
sakit;
8. Komite PMKP menggunakan bantuan teknologi /sistem informasi
rumah sakit untuk pengumpulan dan analisis data mutu,
keselamatan pasien, dan surveilance infeksi.

B. KESELAMATAN PASIEN
1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah :
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan resiko pasien, pelaporan
 24

dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak

lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil. Pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan
terjadi(penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacat, kematian dll )
terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah :
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau
karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
Kejadian tidak diharapkan meliputi keadaan sebagai berikut :
1. Reaksi tranfusi di rumah sakit.
2. Kesalahan obat yang signmifikan dan obat yang tidak
diharapkan.
3. Kesalahan medis ( Medical error ) yang menyebabkan kecacatan
dan perpanjangan hari rawat.
4. Ketidak cocokan yang besar ( major ) antara diagnosis pre operasi
dan pasca operasi.
5. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan
anestesi.
6. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga
tidak menyebabkan cedera pada pasien.
Dapat terjadi karena keberuntungan, pencegahan dan
peringanan. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau
bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak
terjadi.
 25

Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ) meliputi keadaan sebagai berikut:

1. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan
pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan
perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RSUD..
2. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang
tidak berkaitan langsung dengan keselamatan kepada pasien
tetapi dapat dihindari / dicegahperlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
1) Penulisan resep tidak terbaca.
2) Informasi yang terlewat saat hand over shift.
3) Obat over dosis lethal yang akan diberikan, tetapi staf lain
tahu dan membatalkan sebelum obat diberikan.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan
cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotumnya).
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tetapi tidak
menimbulkan cidera, diantaranya :
1) Obat over dosis lethal sudah diberikan, tapi diketahui secara dini
lalu diberikan anti dotum.
2) Pasien jatuh tidak cidera.
3) Tanpa skin test, tidak alergi obat.
4) Pemberian obat kontra indikasi, tetepi tidak muncul reaksi obat.
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / Reportable Circumstance
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi
belum terjadi insiden.
e. Kejadian Sentinel / Sentinel Event
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang
salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian
 26

ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan

prosedur yang berlaku.
Kejadan sentinel yang harus dilaporkan antara lain:
1. Kematian yang tak terduga, termasuk dan tidak terbatas hanya:
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi pasien ( contoh, kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emoli paru – paru);
 Kematian bayi aterm;
 Bunuh diri.
2. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien;
3. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;
4. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah atau tranplantasi organ atau jaringan;
5. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim
ke rumah bukan orang tuanya;
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen),
atau pembunuhan ( yang disengaja) atas pasien, anggota staf,
dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan serta pengunjung
atau vendor / pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit
3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit :
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ada 2 (dua) yaitu :
 Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) :
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form
pelaporan insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh
digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah
insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non
klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix,
kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan
persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling
lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high
 27

dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka

unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate,
High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk
analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden
yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan
dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah
dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan
prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila
belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang
terjadi.
 Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan
secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien,
setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
4. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah :
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktorfaktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
5. Manajemen Risiko (Risk Management) adalah :
Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah
manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang
berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap
kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

RISK GRADING MATRIX

 28

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

 29

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme

(>5 thn/x)
1

TINDAKAN
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should assess urgent treatment & action required
procedure the consequences should be undertaken at Board level.
againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam

table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari
warna bands risiko.
a. Skor Risiko

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko:

 30

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen
risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya
sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna
bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam
empat warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .

C. CLINICAL PATHWAY
1. Definisi
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standart pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama di rumah sakit. Pedoman praktek klinik merupakan alat
efektif dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan
terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi suatu penyakit.
Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : kejang demam sederhana, DHF grade II, hernia inguinalis
lateralis, thypoid abdominalis, appendixitis.
2. Sasaran
Pedoman Praktek Klinis dan Clinical Pathway dan atau Panduan
Praktek Klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan
klinis di rumah sakit yang meliputi :
a. Standarisasi dari proses asuhan klinik.
b. Mengurangi resiko didalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal
yang terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis.
 31

c. Memberikan asuhan klinis tepat waktu,yang efektif dengan

menggunakan sumber daya yang efisien.
d. Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui
cara-cara berbasis bukti ( evidence-based)
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai
sasaran ini. Sebagai contoh, penyedia asuhan pelayanan menetapkan
proses asuhan klinik dan membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah
yang ada (evidence based).
Pedoman praktek klinik merupakan alat efektif dalam upaya
memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu
menegakkan diagnosis atau kondisi. Sebagai tambahan, penyedia
pelayanan menetapkan standarisasi dari proses pelayanan.
Asuhan klinik adalah alat bermanfaat untuk memastikan adanya
integrasi dan koordinasi dari pelayanan dengan mengunakan sumber
daya secara efisien. Pedoman praktek klinik, clinical care pathways dan
protokol klinik adalah relevan dengan populasi dari pasien dan misinya
adalah :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi
dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada
pedoman nasional yang wajib)
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di
organisasi atau dari norma profesional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways,
dan
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)
Organisasi rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan
dan Clinical Pathway dan Panduan Praktek Klinis setiap tahun.

Setiap tahunnya pimpinan melaksanakan proses memilih paling

sedikit 5 area prioritas dengan fokus seperti diagnosis pasien, prosedur,
 32

populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan

protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan
memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.

D. INDIKATOR MUTU
Indikator mutu terdiri dari :
1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
Merupakan ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur
dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap
pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah yang spesifik dan
memerlukan monitoring dan evaluasi. Indikator Mutu Area Klinis RSUD.
Dr. R Soeparapto Cepu meliputi :
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu
di status pasien
3. Kerusakan sampel darah
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis
5. Penolakan expertise
6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan
7. Pemeriksaan ulang radiologi
8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
11. Kesalahan Prosedur Operasi
12. Kesalahan Lokasi Operasi
13. Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
17. Kejadian Reaksi Transfusi
18. Ketidaklengkapan informed consent
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
21. Sepsis
22. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
 33

23. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

24. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
25. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated
Pneumonia / VAP)
26. Kejadian dekubitus selama masa perawatan
27. Ketidaktepatan identifikasi pasien
28. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
29. Kejadian pasien jatuh
30. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik
pada saat KRS
31. Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa
perawatan di rumah sakit
32. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik)
dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit
33. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif selama rawat
inap
34. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa
rawat inap
35. Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS
(Directly Observed Treatment Shortcourse)
36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga
TB
37. Angka konversi
38. Angka kesembuhan
39. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
40. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
41. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr
42. Keterlambatan operasi sectio caesarea
43. Keterlambatan penyediaan darah
44. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru
lahir
45. Angka perawatan ulang
46. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan
kasus yang sama < 72 jam
47. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
48. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
 34

49. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

50. Sisa makan siang pasien non diit
51. Kesalahan diit pasien
52. Ketidaklengkapan laporan operasi
53. Ketidaklengkapan laporan anestesi
54. Insiden tertinggalnya instrumen / kasa / benda lain saat operasi
55. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
56. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
57. Insiden kesalahan setting ventilator
58. Insiden vagal reflex pada pemasangan ET
59. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
60. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
61. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir / label darah
62. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
63. Kesalahan jenis komponen darah
64. Pasien rehabilitasi medis yang Drop out
65. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
66. Insiden kesalahan setting program hemodialisa
67. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien
hemodialisa
68. Kegagalan Uji Bowie Dick
69. Keterlambatan waktu tindakan endoskopi
70. Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi
71. Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi
72. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
73. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
74. Penomoran rekam medis ganda / double
75. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
76. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
77. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
78. Kematian Pasien di IGD

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Merupakan ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur
 35

dan mengevaluasi kualitas kinerja manajemen dan berdampak terhadap

pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah spesifik dan
memerlukan monitoring serta evaluasi. Indikator Manajerial RSUD. Dr.
R Soeparapto Cepu meliputi :
1. Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
2. Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD
3. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
4. Keterlambatan respon time genset
5. Linen hilang
6. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
7. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
8. Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap
9. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
10. Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
11. Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien RSUD. Dr. R Soeprapto Cepu
meliputi 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien :
Sasaran 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar.
Sasaran 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif.
Sasaran 3 : Meningkatkan keamanan obat-obat yang harus
diwaspadai (hight alert medication).
Sasaran 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur
yan benar, pembedahan pada pasien yang benar.
Sasaran 5 : Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
Sasaran 6 : Mengurangi resiko cidera akibat terjatuh.

E. INDIKATOR MUTU WAJIB

Indikator mutu wajib meliputi :
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5
menit)
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
 36

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Non Provider
BPJS
9. Kepatuhan Cuci Tangan
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
Pasien Rawat Inap
11. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
12. Kepuasan Pasien dan Keluarga
13. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

F. INDIKATOR MUTU PROGNAS

Indikator mutu prognas meliputi :
2. Penurunan angka kematian ibu dan bayi dan peningkatan kesehatan ibu
dan bayi.
3. Penurunan angka kesakitan HIV / AIDS.
4. Penurunan angka kesakitan tuberkulosis.
5. Pengendalian resistensi antimikroba.
6. Pelayanan geriatri.

G. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Adalah indikator mutu yang di utamakan, yang akan di implementasi di
rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan
pemerintah dengan mengacu pada area priorits pelayanan. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.
Adapun indikator mutu prioritas RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu adalah
pelayanan stroke dengan indikator sebagai berikut :
o Indikator Area Manajemen
1. IAM 8 : Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap
o Indikator Area Klinis
1. IAK 4 : Tidak terlaporkannya hasil kritis
2. IAK 6 : Keterlambatan hasil foto rawat jalan
3. IAK 28 : Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
 37

4. IAK 30 : Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti

trombotik pada saat KRS
5. IAK 31 : Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa
perawatan di rumah sakit
6. IAK 47 : Kejadian pulang atas permintaan sendiri
7. IAK 64 : Pasien rehabilitasi medis yang Drop out
o Indikator Wajib
1. Wajib 2 : Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit
o Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Area Sasaran
No Judul Indikator Mutu
Keselamatan Pasien

1 Ketepatan identifikasi 1. Indikator Area Klinis 27 :

pasien Ketidaktepatan identifikasi pasien
2. Indikator Mutu Wajib 1 : Kepatuhan
Identifikasi Pasien

2 Peningkatan 1. Indikator Mutu Wajib 6 : Waktu

komunikasi yang Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
efektif 2. Indikator Lokal : Peningkatan
Komunikasi Efektif
3. Indikator Lokal : Serah Terima
Asuhan Pasien

3 Peningkatan 1. Indikator Area Klinis 28 : Insiden

keamanan obat yang keamanan obat yang perlu
perlu diwaspadai diwaspadai

4 Kepastian tepat lokasi, 1. Indikator Area Klinis 9 : Tidak

tepat prosedur, tepat dilakukannya penandaan lokasi
pasien operasi operasi

5 Pengurangan infeksi 1. Indikator Mutu Wajib 9 : Kepatuhan

terkait pelayanan Cuci Tangan
kesehatan

6 Pengurangan risiko 1. Indikator Area Klinis 29 : Kejadian

jatuh pasien jatuh
 38

H. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA / FAILURE MODE

EFFECTS & ANALYSIS ( FMEA)
 Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk
meningkatkan keselamatan pasien
 Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah– langkah FMEA
 Tentukan Topik proses FMEA.
 Bentuk Tim.
 Gambarkan Alur Proses.
 Analisa Hazard Score.
 Tatalaksana dan Pengukuran Outcome.
 Standarisasi / redesign proses / design control.
 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru.
 Implementasi dan monitor proses yang baru.
 39

BAB VI
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Penetapan Indikator Mutu

Adalah suatu cara untuk menilai penampilan suatu kegiatan yang
berkaitan dengan mutu dengan menggunakan instrumen. Indikator
merupakan variabel yang digunakan untuk menganalisis suatu perubahan.
Menurut WHO, indikator adalah variabel untuk mengukur perubahan.
a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas :
1) Usulan dari unit rumah sakit
2) Pemilihan indikator diusulkan ke direksi.
3) Penetapan kebijakan tentang indikator mutu.
4) Pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, SPO tentang indikator
mutu.
b. Jenis indikator mutu
1) Indikator area klinis.
2) Indikator manajemen
3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4) Indikator wajib
5) Indikator Prognas
6) Indikator area pelayanan prioritas
c. Kamus Profil Indikator mutu
Adalah kumpulan profil yang ada di dalam indikator mutu sebagai
acuan dalam pelaksanaan pelayanan. Kamus profil indikator berisi poin-
poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit yang di dalamnya
mencakup judul, dimensi mutu, dasar pemikiran, tujuan, definisi
operasional, numerator, denumerator, frekuensi pengumpulan data,
periode analisa, sumber data, penanggung jawab, publikasi, standar dari
indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.
d. Sosialisasi indikator mutu
Adalah proses pemberitahuan isi dari indikator mutu pada unit
terkait untuk dilaksanakan di unit masing-masing. Hasil pencapaian
indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit
terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu
yang telah didapat.
e. Trial indikator mutu
 40

Adalah proses uji coba indikator mutu pada unit terkait untuk dinilai
valid, reliabel, sensitiv dan spesifik pada suatu indikator mutu yang telah
dibuat.
f. Implementasi indikator mutu
Adalah suatu tindakan atau pelaksanaan dari sebuah indikator
mutu yang sudah disusun secara matang dan terperinci. Implementasi
biasanya dilakukan setelah perencanaaan sudah disetujui.
g. Validasi indikator mutu
Adalah sebuah data atau informasi yang sesuai dengan keadaan
senyatanya. Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait
dilakukan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur,
kegiatan atau mekanisme yang digunakan dalam prosedur dan
pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan /sesuai
target (minimal sesuai dengan standart pelayanan minimal rumah sakit
SPM RS).
h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
Adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur
berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan
menggunakan format yang ditetapkan
i. Analisis data indikator mutu
Adalah instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai
pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk
mengukur hasil akhir.
j. Rapat pimpinan baik insidentil/bulanan atau tri bulan
Adalah koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan
dengan indikator mutu pada unit tersebut.
k. Benchmarking indikator mutu
Adalah tahapan membandingkan pencapaian indikator mutu RSUD.
DR. R. SOEPRAPTO CEPU dengan rumah sakit yang setipe. Merupakan
proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice. Benchmarking adadua jenis yaitu
benchmarking internal dan eksternal.
 41

a. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama

pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode
tertentu.
b. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target
atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
l. Publikasi data indikator mutu
Adalah penyiaran, pemaparan macam-macam indikator mutu
kepada unit-unit terkait agar dilaksanakan di lapangan. Publikasi antara
lain dilaksanakan di website, media informasi, mading dan sosialisasi
baik tertulis maupun lisan.

B. Strategi Pencapaian Mutu Rumah Sakit

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Umum Daerah Dr R Soeprapto
Cepu maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RSUD. Dr R Soeprapto Cepu sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-
masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di RSUD. Dr R Soeprapto Cepu, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RSUD. Dr R Soeprapto Cepu, termasuk
didalamnya menyusun program mutu RSUD. Dr R Soeprapto Cepu
dengan pendekatan P-D-S-A cycle.

C. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari
seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
 42

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan

tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang
telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah
sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

D. KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Standarisasi Proses Asuhan Klinis ( CP dan PPK ).
2. Pemantauan Indikator Mutu.
3. Pemantauan Indikator Mutu Wajib.
4. Pemantauan Indikator Mutu Prioritas.
5. Pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan pasien.
6. Pencatatan dan Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (IKP).
7. Pemantauan Risiko Manajemen Klinis.
8. Monitoring Penilaian Kinerja Unit dan Individu.
9. Peningkatan Mutu SDM.
10. Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi
 43

BAB VII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus

dilakukan untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas
produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customers satisfaction ) yang
dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum Daerah.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus
pengendalian (Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”(
P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A
. Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus – menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di
seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.

Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

(5) Menyelenggarakan
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
 44

Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa
yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus
selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan
adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat
serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan
perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita.
Namun, bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya
menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk
menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar
2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2
 45

Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkansiklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi
jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam
langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah
sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
 46

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang

dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang
selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para
karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar
kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan
dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas
dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan
dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami
dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka
penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil
tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan
faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan
merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam
sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden
tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
 47

bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi

semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses.
Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya
mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya
keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
 48

BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir
kegiatan dan tiap tiga bulan , pelaporan kegiatan dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit secara periodik, tiap tiga bulan melalui pelaporan
Realisasi program kerja Peningkatan Mutu
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing
– masing melalui SISMADAK. Laporan bulanan tentang pencapaian dan
pemantauan indikator mutu, dilaporkan kepada Sub Komite Mutu dan
Kinerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada unit
terkait.
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien : Setiap terjadi
insiden keselamatan pasien unit kerja langsung membuat laporan
insiden untuk dilaporkan kepada Sub Komite Keselamtan Pasien Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dilakukan
pembahasan lebih lanjut.

B. Pelaporan Program Kerja PMKP

Pelaporan Kepada
Dewan
Kegiatan Keterangan
Direksi Pengawas

Program Akhir tahun Akhir Melalui laporan

tahun perencanaan program untuk
tahun berikutnya

Indikator Mutu Tiap 3 bulan Tiap 3 Melalui laporan realisasi

Bulan pencapaian program kerja
PMKP

Sasaran Tiap 3 bulan Tiap 3 Melalui laporan realisasi

Keselamatan bulan pencapaian program kerja
Pasien PMKP
 49

Manajemen 1 tahun Tahunan Melalui laporan realisasi

Resiko klinis dan pencapaian program kerja
FMEA PMKP
Root Cause Insiden, Tahunan Tiap selesai pembahasan
Analysis Sentinel RCA dibuat laporan
Clinical Pathway Tiap 3 bulan Tiap akhir Melalui laporan realisasi pre
(CP) tahun dan post implementasi CP
dan PPK oleh Komite Medis
Pendidikan dan Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi
Pelatihan PMKP Pelaksanaan tahun pencapaian program kerja
Diklat PMKP bersama Diklat
Kinerja Unit Tahunan Tahunan Melalui laporan realisasi
pencapaian program unit ke
Monev
Kinerja Individu Tahunan Tahunan 1. Melalui laporan sasaran
kerja pegawai (SKP) ke
Bagian Kepegawaian.
2. Melalui Laporan Kinerja
staf klinis oleh Komite
Medis
Pencegahan dan Tiap 3 bulan 3 bulan Melalui laporan realisasi
pengendalian pencapaian program Komite
infeksi PPI

1. Laporan 3 bulanan untuk analisa, validasi dan evaluasi melalui

pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berupa
analisa data dengan PDSA oleh KPMKP kepada Direktur untuk
ditindaklanjuti.
2. Form pelaporan insiden untuk unit yang terjadi insiden diisi dan
dilaporkan oleh PJ mutu unit kepada Koordinator Pelaporan IKP
dibawah Subkomite Keselamatan Pasien KPMKP, bila ada insiden
sentinel atau KTD grading kuning / merah langsung dilakukan RCA oleh
KPMKP.
3. Laporan 3 bulanan evaluasi realisasi pencapaian program KPMKP
setelah disetujui direktur untuk dilaporkan kepada Dewan Pengawas
untuk ditindaklanjuti.
 50

4. Laporan perencanaan program KPMKP tahun berikutnya yang telah

disetujui direktur dan Dewan Pengawas dilaporkan kepada pemilik
dalam hal ini Bupati Blora.
5. Laporan tahunan pencapaian program KPMKP yang telah disetujui
direktur dan dewan pengawas dilaporkan kepada pemilik dalam hal ini
Bupati Blora.
6. KPMKP menerima laporan hasil kinerja unit kerja, individu dan kontrak
kerja kemudian dinalisis dan dilaporkan kepada Direktur RSUD. Dr. R.
Soeprapto Cepu.
 51

BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI

A. Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan pimpinan secara rutin
dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSUD. Dr R Soeprapto Cepu.

B. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai
masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target
yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( Ketua PMKP dan pimpinan RS )
mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini

C. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
 Laporan pelaksanaan CP dan PPK
 Laporan pelaksanaan pemantauan indikator utama
 Peyusunan profil Indikator International Measures JCI
 Laporan Pencatatan dan Pelaporan IKP
 Laporan manajemen resiko klinis
 Laporan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu
 Laporan evaluasi kontrak kerja
 Laporan peningkatan mutu SDM
 Laporan pemantauan pencegahan dan pengendalian infeksi
 52

BAB X
PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun
agar dapat digunakan sebagai acuan dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr R Soeprapto Cepu.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di
Rumah Sakit Umum Daerah ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.

Cepu, 15 Juli 2019