PEMBERKASAN DAN PENGUMPULAN BERKAS

RUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE PADA

PASIEN DENGAN JAMINAN JKN

RSU No.Dokumen: No. Revisi : Halaman:

01/01/PIC-BPJS/2019 0 1/3
MUHAMMADIYAH
METRO
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
STANDAR 1 November 2019 Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Emi Sulistiyani
NBM. 1115974

Pengertian Adalah proses pemberkasan dan pengumpulan kelengkapan

berkas rujuk pada pasien dengan jaminan JKN.

Tujuan Agar berkas kelemgkapan rujuk ambulance dapat terisi dengan

lengkap sehingga mempermudah klaim kepada BPJS.

Kebijakan Surat Keputusan Direktur RSU Muhammadiyah Metro

Nomor : 777/KEP/III.6.AU/D/2019 tentang TIM BPJS
Kesehatan RSU Muhammadiyah Metro.

Prosedur 1. Setelah DPJP atau dokter IGD memberikan advice

rujuk maka terdapat beberapa berkas yang harus diisi
secara lengkap, yaitu :
a. Surat transfer ekternal / rujukan.
Surat transfer eksternal / rujukan harus diidi dengan
lengkap dan pastikan terbaca jelas sampai halaman
dengan warna pink.
b. Surat bukti pelayanan ambulance RSU
Muhammadiyah Metro
Surat bukti pelayanan RSU Muhammadiyah Metro
harus diisi dengan lengkap
c. Surat eligibilitas peserta (SEP) rawat inap / rawat
jalan
 PEMBERKASAN DAN PENGUMPULAN BERKAS
RUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE PADA
PASIEN DENGAN JAMINAN JKN

RSU No.Dokumen: No. Revisi : Halaman:

01/01/PIC-BPJS/2019 0 2/3
MUHAMMADIYAH
METRO
SEP rawat inap adalah SEP yang terbit ketika pasien
melakukan arawat inap, sementara SEP rawat jalan
yang dimaksud disini adalah bagi pasien yang dirujuk
dari IGD yang masa observasi atau perawatan nya
kurang dari enam jam, jika sudah melebihi enam jam
maka SEP yang terbit berupa SEP rawat inap.
d. SEP Rujukan
2. Setelah pasien dirujuk ke rumah sakit tujuan maka
perawat yang merujuk wajib meminta tanda tangan
surat transfer eksternal / rujukan pada kolom kiri
bawah dan pada surat bukti pelayanan ambulance RSU
Muhammadiyah Metro pada sisi kiri bawah kepada
dokter yang menerima rujukan dan dibubuhkan cap
rumah sakit yang menerima rujukan.
3. Formulir transfer eksternal / rujukan yang berwarna
putih diberikan kepada dokter yang menerima rujukan.
4. Formulir transfer eksternal / rujukan yang berwarna
kuning dimasukan ke dalam berkas rekam medis
pasien setelah merujuk pasien.
5. Berkas berupa formulir surat transfer eksternal /
rujukan yang berwarna merah muda, surat bukti
pelayanan ambulance RSU Muhammadiyah Metro,
SEP rawat jalan / rawat inap dan SEP rujukan
dijadikan kepada petugas ambulance yang merujuk.
Petugas ambulance yang merujuk mengumpulkan empat
kelengkapan berkas rujukan berisi formulir surat transfer
eksternal / rujukan yang berwarna merah muda, surat
 PEMBERKASAN DAN PENGUMPULAN BERKAS
RUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE PADA
PASIEN DENGAN JAMINAN JKN

RSU No.Dokumen: No. Revisi : Halaman:

01/01/PIC-BPJS/2019 0 3/3
MUHAMMADIYAH
METRO
bukti pelayanan ambulance RSU Muhammadiyah Metro,
SEP rawat jalan / rawat inap dan SEP rujukan dan
diberikan kepada petugas BPJS kesehatan setiap pagi
keesokan harinya disertai bukti serah terima kelengkapan
berkas. Kecuali jika melakukan rujuk sabtu dan minggu
berkas diberikan pada hari senin pagi.

Unit Terkait 1. Ambulace

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Tim BPJS RSU Muhammadiyah Metro