pengumpulan data
PMKP 5
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2
indikator
PMKP
PMKP 10
Pengukuran dan
PMKP 4 – 5 evaluasi budaya
Analisis dan validasi data keselamatan
indikator
pasien
PMKP 11
PMKP 6 – 7 Penerapan manajemen
Pencapaian dan risiko
mempertahankan
perbaikan
PMKP 1
PMKP 5
PMKP 3
PMKP 2
PMKP
b.
PMKP 1
PMKP 5
PMKP 3
PMKP 2
PMKP 4
PMKP
Program c) Staf yang akan
PMKP melakukan validasi
(triwulan) data (validator).
• Laporan
Program MR
(semester)
Pelatihan
Pengukuran data
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya mis. SDM.
PMKP 1
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2
PMKP
f) D
PMKP
PMKP 1
a) terlibat dalam pemilihan IMP-RS dan IMP-Unit.
PMKP 5
PMKP 3
PMKP 2
PMKP 3
PMKP 4
d) dll
PMKP 1
Elemen Penilaian PMKP 3
PMKP 5
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2
PMKP
a. RS melakukan pengumpulan data mencakup
(a-c) dalam maksud dan tujuan.
PMKP 1
(1)Indikator SKP minimal 1 indikator setiap sasaran.
PMKP 5
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2
PMKP
(2)Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
(3)Indikator sesuai Tujuan strategis rumah sakit (KPI)
minimal 1 indikator.
(4)Indikator terkait Perbaikan sistem minimal 1 indikator.
(5)Indikator terkait Manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6)Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada)
c) INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah
indikator prioritas yang khusus dipilih Kepala unit minimal 1
indikator.
PMKP 1
PMKP 5
PMKP 3
PMKP 2
c. Bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan Reprentasi
PMKP 4
PMKP
pemilik / Dewas sebagai bagian dari Program PMKP.
d. Bukti hasil INM & e-report IKP diwajibkan lapor ke KNKP &
Kemkes.
e. Proses pembelajaran dari database eksternal untuk :
perbandingan internal dari waktu ke waktu, dengan RS
yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan
dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
f. Keamanan & kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada
database eksternal.
g. Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun
PMKP 4.1
PMKP 1
PMKP 5
PMKP 3
PMKP 2
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
PMKP
a.
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan.
b. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
menggunakan alat dan teknik statistik.
c. Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung
jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan.
PMKP 1
PMKP 5
bukti meliputi a) – f) yang ada pada maksud
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2
PMKP
dan tujuan.
b. Pimpinan RS bertanggung jawab atas
validitas dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan
PMKP 1
PMKP 4
PMKP 3
PMKP 2
PMKP 5
pengumpul data atau validator .
PMKP
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan
sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur
rata2 pasien, perubahan protokol riset, PPK baru diberlakukan,
serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.
PMKP 7
menerapkannya
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
b. Tersedia kesinambungan data mulai pengumpulan
data sampai perbaikan dan dapat dipertahankan.
c. Bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
d. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP.
PMKP 7
a.
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
tercantum dalam maksud dan tujuan.
b. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di RS.
c. RS telah melaksanakan audit klinis dan atau audit
medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di RS
PMKP 7
PMKP 11
PMKP 10
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
Direktur, pimpinan medis, Ketua Komite medik dan KSM paling
sedikit 5 evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan
kedokteran.
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 6
PMKP 8
b. Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif / (RCA) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 hari.
c. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian
sentinel tersebut.
d. Pimpinan RS menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan investigasi sederhana dengan waktu :
a. Grading biru tidak melebihi 7 hari,
b. grading hijau tidak melebihi 14 hari.
e. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya
efektivitasnya untuk mencegah / mengurangi berulangnya KTD, KNC,
KTC, KPCS tersebut.
arjaty daud / PMKP
16
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di RS
(SP2KP)
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 6
• Pelaporan IKP
PMKP 8
• Regulasi SP2KPRS (int & eks)
• Sistim Pelaporan • Invetigasi & Analisis • Evaluasi efektivitas
IKP (manual / (Simpe RCA / Kompr Ukuran Outcome
elektronik) RCA) • Feed back
• Budaya KP • Masalah (Pembelajaran)
• Kepemimpinan • Penyebab
• Tipe Insiden
• Tipe Harm
• Faktor kontibutor
• Rencana Tindakan
koreksi (Strategi
reduksi risiko)
Kekuatan Aksi
(Stronger Action)
arjaty daud / PMKP
17
DEFINISI INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan
di RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP), yang dapat
berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi
pasien.
PMKP 7
PMKP 8
insiden keselamatan pasien yang sudah
PMKP 9
PMKP 6
terpapar pada pasien namun tidak
KPCS KTD menyebabkan cedera.
d. Kejadian nyaris cedera (KNC) insiden
JENIS IKP keselamatan pasien yang belum terpapar
pada pasien.
e. Kondisi potensial cedera signifikan
(KPCS) adalah kondisi (selain dari
KNC KTC proses penyakit atau kondisi pasien itu
sendiri) yang berpotensi menyebabkan
terjadinya kejadian sentinel
Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yang menyebabkan
terjadinya hal2 berikut ini:
a) Kematian.
PMKP 11
PMKP 10
PMKP 7
PMKP 8
PMKP 9
PMKP 6
b) Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat
insiden yang dialaminya mis. kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli
pelayanan;
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
e) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tersebut;
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
atau saat berada di rumah sakit,. Satu atau lebih dari hal berikut ini
harus ada untuk menentukan bahwa itu adalah peristiwa sentinel:
• Setiap kontak seksual yg disaksikan oleh staf seperti dijelaskan di
atas
• Pengakuan oleh pelaku bahwa kontak seksual, seperti yang
dijelaskan di atas, terjadi .
• Bukti klinis yang cukup yang diperoleh RS untuk mendukung
dugaan kontak seksual tanpa persetujuan.
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8
• Tindakan invasif : prosedur di mana kulit atau selaput lendir dan / atau
PMKP 6
jaringan ikat di insisi atau ditusuk, instrumen dimasukkan melalui lubang
tubuh, atau insersi bahan asing ke dalam tubuh untuk tujuan diagnostik
atau berhubungan dengan pengobatan. Mis. Prosedur invasive central
line and chest tube insertions, biopsi dan eksisi, dan semua prosedur
perkutan (mis, jantung, elektrofisiologi, radiologi intervensi). Pengecualian
pungsi vena,
• Catatan: Pengecualian ini masih dianggap sebagai IKP dan harus ditinjau
oleh Komite mutu
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 6
objek melebihi manfaatnya maka hal ini tidak dianggap sebagai
kejadian sentinel yang dianalisa. Namun, dalam kasus tersebut,
PMKP 8
• RS harus
1) memberitahu (disclose) kepada pasien bahwa ada benda asing yg
tertinggal
2) mencatat benda yang tertinggal untuk mengidentifikasi tren dan
polanya :
• jenis prosedur / tindakan,
• jenis benda yang tertinggal,
• pabrikan (manufacturer),
• Operator
----.>> diidentifikasi peluang untuk perbaikan.
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
PMKP 11
PMKP 10
PMKP 7
• Kebakaran didefinisikan sebagai proses oksidasi cepat, yang merupakan reaksi kimia yang
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
menghasilkan evolusi cahaya dan panas dalam berbagai intensitas
• Morbiditas ibu derajat berat didefinisikan, oleh ACOG, CDC, dan Society for Maternal-Fetal
Medicine, sebagai IKP yang terjadi mulai dari intrapartum hingga postpartum (24 jam) :
membutuhkan transfusi 4 /> PRC dan / atau harus di rawat di ICU (unit dengan
pengawasan medis 24 jam dan mampu memberikan pelayanan ventilasi mekanis atau
dukungan obat vasoaktif terus menerus).
Infus
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
6. Darah / produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10.Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13.Infrastruktur / Sarana /
Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium
PMKP 7
Chapter XX: Cause : Y42.3
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
2. Cedera : Injury, poisoning and certain other consequences of
external causes Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami
Fraktur di tangan kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : Cause
W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera ; di Chapter XX : V01-Y34 :
– 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities Personal
hygiene
– 9 : During unspecified activity
3. Lain2 (Factors influencing health status and contact with
health service)
Chapter XXI - XXII .
PMKP 7
a) Proses pengumpulan data sesuai (a-h) di maksud dan
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.
b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat,
pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur dan
Representatif pemilik/ Dewas sebagai bagian dari program
PMKP.
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8
PMKP 6
serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis
pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran
pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
e) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
f) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian
g) KTD yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian2 lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan
kesehatan atau wabah penyakit menular
PMKP 10
PMKP 7
pengukuran budaya keselamatan pasien
PMKP 9
PMKP 6
PMKP 8
secara regular setiap tahun menggunakan
metode yang telah terbukti
PMKP 11
PMKP 10
PMKP 7
PMKP 9
PMKP 8
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko
PMKP 6
c)
dan rencana penanganan
d) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur
dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam)
bulan.
e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program
manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan
Direktur
f) Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan
minimal satu analisis secara proaktif proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap
tahun.
TERIMA KASIH