PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)

PMKP
PMKP

PMKP

PMKP

PMKP

FOKUS
PMKP
1
5

2
dr. Arjaty W Daud MARS FISQua CERG
QRGP
Disampaikan pada KICK O f f
Launching Standar Akreditasi Rumah
Sakit
Bali 17 – 18 M ei 2022

1
 PMKP PMKP 8 - 9
1
Pengelolaan kegiatan Sistem pelaporan dan
PMKP pembelajaran
keselamatan pasien R S
(SP2KP-RS)
PMKP 2 – 3
Pemilihan dan
pengumpulan data

PMKP
indikator
PMKP

PMKP

PMKP

PMKP

PMK
PMKP 10
Pengukuran dan
evaluasi budaya
PMKP 4 – 5

1
5

2
keselamatan
Analisis dan validasi data pasien
indikator

PMKP 11
PMKP 6 – 7 Penerapan manajemen
Pencapaian risiko
dan
mempertahankan
perbaikan
arjaty daud / PMKP 2
 R S mempunyai Komite / Tim penyelenggara Mutu

Elemen Penilaian PMKP 1

a. Direktur RS-- regulasi terkait PMKP dan MR

PMKP
b. Direktur RS -- Komite / tim mutu dan uraian
PMKP

PMKP

PMKP
PMKP

tugasnya.
c. Komite Mutu menyusun Program PMKP RS (a-i),

1
5

2
ditetapkan Direktur RS
4

disahkan Representatve
pemilik /Dewas
e. Program PMKP --> evaluasi (triwulan)
(Rakor dgn
Komite2,
arjaty daudPimpinan
/ PMKP RS dan 3
 Direktur
(menetapkan)

a) Kepala unit : PJ PMKP

KOMITE / TIM MUTU di tingkat unit;
• Laporan Program b) Staf pengumpul data;
PMKP (triwulan) Staf yang akan

PMKP
c)
PMKP

PMKP

PMKP
• Laporan Program MR
PMKP

melakukan validasi data

(semester) (validator).

1
5

2
4

Pelatihan
Pengukuran data
arjaty daud / PMKP 4
 Program PMKP RS
a) Pengukuran mutu indikator : INM, IMP RS dan IMP-Unit.
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian  menerapkan PPK / Algoritme / Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya mis. SDM.
l ow5
PMKP

PMKP

PMKP

PMKP
e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien (IKP).
PMfoKP

f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien (SKP).

1
Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
4

2
g)

h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.

i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu (masalah mutu dan capaian data)
kepada staf.

Hal2
penting arjaty daud / PMKP 5
 Komite / Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan
berkoordinasi serta integrasi pengukuran data indikator mutu
dan keselamatan pasien di R S .

Elemen Penilaian PMKP 2

Komite mutu :
a) terlibat dalam pemilihan IMP-RS dan IMP-Unit.

PMKP
PMKP

PMKP

PMKP
PMKP

b) mengkoordinasikan dan integrasi kegiatan

pengukuran dan supervisi ke unit layanan.
c) Mengintegrasikan :
5

2
3
4

a) Laporan IKP, solusi

perbaikan
b) Pengukuran budaya keselamatan, terintegrasi
c) Capaian indicator

d) dll

arjaty daud / PMKP 6

 Pengumpulan data indikator mutu oleh staf
pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan
pengukuran data indikator mutu.

Elemen Penilaian PMKP 3

PMKP

PMKP
PMKP

PMKP

a. RS melakukan pengumpulan data

mencakup (a-c) dalam maksud dan tujuan.
5

2
a. IMP-RS dan IMP- Unit telah dibuat Profil
indikator
mencakup (a-t) dalam maksud dan tujuan.

arjaty daud / PMKP 7

 Pengukuran INM, IMPR-RS dan IMP- Unit

a) INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu yang

wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu
secara nasional.
b) INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-
RS)
mencakup:

PMKP

PMKP
PMKP

PMKP

(1)Indikator SKP minimal 1 indikator setiap sasaran.

(2)Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
(3)Indikator sesuai Tujuan strategis rumah sakit
5

2
(KPI)
minimal 1 indikator.
(4)Indikator terkait Perbaikan sistem minimal 1 indikator.
(5)Indikator terkait Manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6)Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada)
c) INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah
indikator prioritas yang khusus arjaty daud / PMKP
dipilih Kepala unit minimal 1 8
 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung Program PMKP serta
mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

Elemen Penilaian PMKP 4

a. Agregasi dan Analisa data dgn metode & teknik statistik
semua indikator mutu oleh staf yang kompeten
b. Hasil analisia  rekomendasi perbaikan & efisiensi sumber daya
c. Bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan Reprentasi pemilik

PMKP 4
/ Dewas sebagai bagian dari Program PMKP.

PMKP

PMKP
PMKP

d. Bukti hasil INM & e-report IKP diwajibkan lapor ke KNKP & Kemkes.
e. Proses pembelajaran dari database eksternal untuk :
 perbandingan internal dari waktu ke waktu, dengan RS yang
5

2
setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik.
f. Keamanan & kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada
database eksternal.
g. Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya

yang digunakan terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih

setiap tahun
arjaty daud / PMKP 9
 Staf berpengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data R S secara sistematis.

Elemen Penilaian PMKP 4.1

PMKP 3
PMKP 2
PMKP
PMKP
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
PMKP

a.

4.1
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan.
b. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
5

menggunakan alat dan teknik statistik.

c. Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung
jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.

arjaty daud / PMKP 10

 R S melakukan proses validasi data
terhadap indikator mutu yang diukur.

Elemen Penilaian PMKP 5

a. RS telah melakukan validasi yang berbasis bukti

meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.

PMKP

PMKP

PMKP
b. Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas
dan kualitas data serta hasil yang

3
dipublikasikan

arjaty daud / PMKP 11

 Data yang harus divalidasi
a. Pengukuran Indikator mutu baru;
b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS
atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah
dilakukan, mis. perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan
data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau

PMKP 5
validator .

PMKP

PMKP

PMKP
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan

3
sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2
pasien, perubahan protokol riset, PPK baru diberlakukan, serta adanya
teknologi dan metodologi pengobatan baru.
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data
yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas- data harus valid
arjaty daud / PMKP
12
 R S mencapai perbaikan mutu dan
dipertahankan

Elemen Penilaian PMKP 6

a. RS telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji
coba menggunakan metode yang teruji dan
menerapkannya

PMKP
PMKP

PMKP
PMKP

PMKP

PMKP
b. Tersedia kesinambungan data mulai pengumpulan
data sampai perbaikan dan dapat dipertahankan.
11

10

Bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang

7
9

8 c.

diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.

d. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP.

arjaty daud / PMKP 13

 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan
kedokteran di RS untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.

Elemen Penilaian PMKP 7

PMKP 9
PMKP 8
a. RS melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum

PMKP
PMKP

dalam maksud dan tujuan.

PMKP

b. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap

kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas

10
11

7
standar pelayanan kedokteran di RS.
c. RS telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di RS

arjaty daud / PMKP 14

 Pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis

• Penerapan standar pelayanan kedokteran berdasarkan

PPK
dievaluasi dengan alur klinik / clinical pathway (CP).

PMKP
• Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis ditetapkan
PMKP

PMKP
PMKP

PMKP

Direktur, pimpinan medis, Ketua Komite medik dan KSM paling sedikit 5
evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
11

10

7
9

8
• Evaluasi pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran dilakukan
sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang
ditentukan ketentuan RS.

arjaty daud / PMKP 15

 R S mengembangkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di R S (SP2KP)

Elemen Penilaian PMKP 8

a. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan
pasien RS (SP2KP-RS) termasuk definisi, jenis IKP meliputi kejadian sentinel
(a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,

PMKP
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan
PMKP
b.

PMKP
PMKP

PMKP

investigasi komprehensif / (RCA) pada semua kejadian sentinel dalam

kurun waktu tidak melebihi 45 hari.
c. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya
11

10

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya

8
kejadian sentinel tersebut.
d. Pimpinan RS menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan investigasi sederhana dengan waktu :
a. Grading biru tidak melebihi 7 hari,
b. grading hijau tidak melebihi 14 hari.

e. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya

efektivitasnya untuk mencegah / mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut. 16
 DEFINISI INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) : kejadian

yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan
kepada pasien (care management problem (CMP)

PMKP
atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di
PMKP

PMKP
PMKP

PMKP

RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana

(service delivery problem (SDP), yang dapat
11

10

berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien.

8
9

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel,

tidak semua kejadian sentinel akibat suatu
kesalahan.
arjaty daud / PMKP 17
 KEJADIAN SENTINEL
Kejadian Sentinel suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.

Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yang
menyebabkan terjadinya hal2 berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.

PMKP
PMKP

PMKP
PMKP

PMKP

c) Cedera berat yang bersifat sementara / reversible.

• Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel

8
11

10

akibat insiden yang dialaminya mis. kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli .

9

• Cedera berat yang bersifat sementara : cedera yang bersifat kritis dan
dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa
terjadi cedera permanen / gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi
/pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau
penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk
menanggulangi kondisi tersebut arjaty daud / PMKP 18
 Kejadian sentinel,
jika terjadi salah satu dari
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang sbb :
dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan
di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari U G D rumah sakit;
b) Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan;

PMKP
e) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga
PMKP

PMKP
PMKP

PMKP

oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk
11

10

darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, R h , kelompok darah

8
9

lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam
lingkungan R S
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf,
praktisi m andiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada
lingkungan R S , arjaty daud / PMKP dalam 19
 i. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien
yang salah, di sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang
salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);

PMKP
Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada
PMKP

PMKP
l.
PMKP

PMKP

satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang

salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi
yang direncanakan;
11

10

8
9

m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan);
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat. arjaty daud / PMKP 20
 DEFINISI JENIS INSIDEN

a. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah

insiden keselamatan pasien yang menyebabkan
cedera pada pasien.
Sentinel
b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah
insiden keselamatan pasien yang

PMKP
PMKP
terpapar pada pasien
sudah namun tidak
PMKP
PMKP

PMKP

KPCS
menyebabkan cedera.
KTD
c. Kejadian nyaris cedera (KNC) insiden
11

10

8
keselamatan pasien yang belum terpapar
9

JENIS IKP pada pasien.

d. Kondisi potensial cedera
signifikan (KPCS) adalah
KNC KTC
proses penyakitdari
kondisi(selain atau kondisi pasien
sendiri) yang berpotensi itu
menyebabkan terjadinya kejadian
sentinel
arjaty daud / PMKP 21
 Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus

PMKP
PMKP

PMKP
6. Darah / produk darah
PMKP
PMKP

7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
10
11

9. Alat Medis

8
9

10.Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13.Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium

arjaty daud / PMKP 22

 Tipe Harm
(Dampak yang terjadi akibat Insiden)
ICD X 2010
1. Patofisiologi Chapter I - XVIII
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM, sehingga
pasien mengalami Koma Diabetik  ((E.10.0)– E.10 – E.14
:
DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar
coma, hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality :

PMKP
Chapter : Cause : Y42.3
PMKP

PMKP
PMKP

PMKP

XX
2. Cedera : Injury, poisoning and certain other consequences
of external causes Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami
11

10

Fraktur di tangan kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and

8
9

hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : Cause
W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera ; di Chapter XX : V01-Y34 :
– 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities Personal
hygiene
–3. 9Lain2 (Factors
: During influencing
unspecified activity health status and contact with health service)
Chapter XXI - XXII .
arjaty daud / PMKP 23
 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap
tiga bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan

Elemen Penilaian PMKP 9

a) Proses pengumpulan data sesuai (a-h) di maksud dan

PMKP

PMKP
tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
PMKP

PMKP

memastikan akurasi data.

b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat,
11

10

pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan unt uk

8
meningkatkan mu t u dan keselamatan pasien.
c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur dan
Representatif pemilik/ Dewas sebagai bagian dari program
PMKP.

arjaty daud / PMKP 24

 Komite mutu menganalisa dan memantau IKP setiap triwulan untuk
mendeteksi pola, tren serta variasi berdasarkan frekuensi pelayanan
dan/atau risiko terhadap pasien.
Laporan insiden dan hasil Investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal2
berikut ini:
a) Se mua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
b) S e m ua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang
serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit

PMKP

PMKP
PMKP

PMKP

c) S e m ua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai

yang ditetapkan oleh rumah sakit
d) S em u a perbedaan besar antara diagnosis pra- dan
11

10

diagnosis pascaoperasi; m isalnya diagnosis praoperasi

8
adalah obstru ksi saluran
pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
e) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
f) KTD atau pola k ejadian tak dih arapk an selam a anestesi
tanpa memandang cara pemberian
g) KTD yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian2 lain; m isalnya infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakitarjaty daud menular
/ PMKP 25
 Rumah sakit melakukan pengukuran dan
evaluasi budaya keselamatan pasien

1. Rumah sakit telah m elaksanakan budaya

PMKP 9
PMKP 8
pengukuran keselam atan pasien

PMKP

PMKP
PMKP

secara regular setiap tahun m enggunakan

10
metode yang telah terbukti
11

2. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan

dalam m enyusun Program peningkatan
budaya keselamatan di R S .

arjaty daud / PMKP 26

 Komite mutu memandu penerapan
program manajemen risiko di R S

Elemen penilaian PMKP 11

a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan
program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar
risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah

PMKP 9
PMKP 8
sakit

PMKP

PMKP
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko
dan rencana penanganan

11

10
d) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur
dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam)
bulan.
e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program
manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan
Direktur
f) Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan
27
minimal satu analisis secara proaktif proses berisiko tinggi
T E R I M A KASIH

PMKP
PMKP

PMKP
11

10

9
Arjaty Arjaty Daud arjaty_daud
28
Channel